Breve Revisão acerca da doença por Zika Virus

Distribuição do Zika vírus .

O Zika Virus é um flavivírus  relacionado à Febre Amarela e o Dengue e transmitido por vetores artrópodes (arbovirose). Foi isolado pela primeira vez na Uganda, na floresta de Zika em 1947.    É endêmica no leste e oste da África já tendo sio detectado em surtos no Sudeste Asiático, Micronésia e Oceania. Foi reportado pela primeira vez nas Américas em 2014 na Ilha de Páscoa (território Chileno no Oceano Pacífico) provavelmente relacionado ao surto na Micronésia. Em 2015, casos foram confirmados na Região Sudeste e Nordeste do Brasil.
O vírus é transmitido por mosquitos do gênero Aedes sp. Até o momento não foram descritos reservatórios animais do vírus. Clinicamente é caracterizada por febre de inicio agudo acompanhada de cefaleia discreta, no segundo dia da doença surge exantema maculopapular acometendo face, troncos, membros, palmas e solas. A febre cede um dia ou dois após o aparecimento do exantema, que persiste por mais alguns dias. São relatadas dores articulares discretas e dor lombar. Outras manifestações inespecíficas como anorexia, náuseas e vômitos podem ocorrer.É relatado também em alguns casos conjuntivite.
O diagnóstico diferencial se faz principalmente com dengue, chikungunya e outras doenças febris agudas como malária, leptospirose. Deve-se pensar também em doenças como artrite reativa e farmacodermia.
O diagnóstico pode ser realizado por meio de PCR até 11 dias de evolução da doença. Anticorpos IgM podem ser detectados a partir do terceiro dia de doença. Anticorpos IgG devem ser investigados no soro agudo e convalescente (sorologia pareada).
Não existe vacina e nem drogas antivirais específicas, o tratamento é sintomático com analgésicos e antitérmicos. Deve-se evitar o uso de aspirina (salicilatos), nomeadamente em territórios com circulação concomitante do vírus da dengue pela possibilidade de agravar o quadro em pacientes com essa doença. Até o momento não foi relatado nenhum óbito pela doença.
Medidas de Saúde Pública devem visar medidas contra o vetor, tanto coletivas quanto individuais. Nos locais em que o vírus ainda não esteja totalmente estabelecido, deve-se isolar os indivíduos infectados e evitar que eles tenham contacto com o vetor.
Ainda são desconhecidos vários aspectos da epidemiologia do Zika virus. Novos estudos com intuito de se investigar a dinâmica de transmissão da vírus poderão auxiliar na definição de fatores que possam contribuir para a formação de endemia nas regiões recentemente acometidas. Até lá, as medidas de controle vetorial devem ser intensificadas e muito cuidado deve-se ter em relação ao manejo do paciente, nomeadamente para se evitar o aumento dos casos de óbitos ocasionados pela dengue em decorrência de diagnósticos equivocados.

MERS-CoV: doença emergente com alta letalidade

Figura - Países acometidos pelo MERS-CoV

A Síndrome Respiratória do Oriente Médio (Middle East Respiratory Syndrome - MERS) é uma doença viral que evolui para quadro respiratório grave. Em 2012 eu já havia alertado sobre o surgimento desta doença e o seu potencial de disseminação de maneira global (aqui).  Essa semana o CDC lançou vários alertas sanitários sobre a doença de forma a prevenir as autoridades de fronteira sobre pacientes originários de países do oriente médio (Arábia Saudita,  Emirados Árabes, Qatar, Omã, Jordânia, Kuwait, Yemen, Líbano, Irão).
A transmissão do vírus, um coronavírus, se dá por meio de gotículas respiratórias e contato íntimo com pessoas infectadas. A doença é considerada uma zoonose e a fonte são camelos (dromedário). Até o momento, todos os casos autóctones ocorreram em países da península arábica (listados acima). Casos importados já foram detectados em países da Europa e dos EUA.
O vírus tem predilecção por receptores DPP4 presentes abundantemente em células do pulmão (alvéolos e brônquios), alguns órgãos hematopoéticos, rins, intestino e fígado. O que explica a capacidade de disseminação do vírus pelo organismo.
O quadro clínico caracteriza-se por início de febre acompanhada de tosse, e dispneia após um período de incubação de 5 a 12 dias. A doença evolui para insuficiência respiratória e insuficiência múltipla de órgãos. Cerca de 3 a 4 em 10 indivíduos com o quadro grave falece, a maioria apresenta algum tipo de comorbidade. A doença também pode se manifestar com sintomas respiratórios leves.
Ainda não há vacinas e nem tratamento específico, portanto as medidas de detecção precoce de casos e de isolamento devem ser implementadas pelas vigilâncias de todos os países com especial atenção às pessoas oriundas das áreas com transmissão activa da doença.

Actualização:
Até Dezembro de 2019 foram notificados 2499 casos com 858 mortes. A boa notícia é que a vacina para esta infecção já foi desenvolvida e se mostrou promissora em ensaio clínico. Conclusão do estudo (link abaixo):

" The GLS-5300 MERS coronavirus vaccine was well tolerated with no vaccine-associated serious adverse events. Immune responses were dose-independent, detected in more than 85% of participants after two vaccinations, and durable through 1 year of follow-up. The data support further development of the GLS-5300 vaccine, including additional studies to test the efficacy of GLS-5300 in a region endemic for MERS coronavirus."

Ainda não há vacina disponível para o MERS-CoV no mercado e a doença continua em actividade, já tendo sido detectada em 27 países. A maiorida dos casos continua na Arábia Saudita.

Links úteis:

Link do CDC

Página do MERS-CoV na OMS

Ensaio clínico da vacina - Lancet

Plasmódio knowlesi é reponsável por 66% dos casos de Malária na Malásia

Figura - Macaca fascicularis ou macaco-cinomolgo, macaco do Sudeste Asiático associado com os casos da doença.

Em 1965 o primeiro caso de infeção por Plasmodium knowlesi foi detectado em um americano que a contraiu durante uma passagem por florestas da Malásia. Este parasito é encontrado naturalmente infectando primatas no sudeste asiático, a infecção humana adquirida naturalmente era considerada rara. Em 2004 um grande surto em seres humanos foi detectado em Sarawak, Bornéu Malasiano, desde então o P. knowlesi é considerado a quinta espécie de plasmódio parasita de homens. Atualmente, o governo da Malásia afirmou que dos 3923 casos detectados em 2014, 66 % foram causados pelo P. knowlesi, ou seja, a maioria dos casos.
Há mais de 150 espécies de parasitos causadores de malária, a maioria é espécie específico e somente quatro eram associados à casos humanos. O P. malarie é o parasito mais difícil de se encontrar causando doença em humanos, todavia vinha sendo frequentemente sendo detectado em pacientes da Malásia causando formas graves de malária. Por meio de técnicas de PCR, foi constatado que se tratava na realidade de P.knowlesi, indistinguível do malarie por meio de microscopia.
A principal preocupação é que o agente se adapte ao ser humano e que se espalhe por outras áreas endêmicas da doença, o que é mais preocupante é que está associada à formas graves de malária. |Ainda há muitas dúvidas, as teorias para esta adaptação envolvem à mudanças do comportamento do vetor (Anopheles leucosphyrus), que passou a preferir o repasto sanguíneo em seres humanos em decorrência do desflorestamento e mudança de habitat de macacos, anteriormente os alvos preferenciais dos mosquitos.

Resistência aos derivados da artemisina - P. falciparum

A malária é uma das doenças que mais causam mortes no mundo, o objetivo é diminuir a mortalidade e os consequentes impactos na sociedade. Nos últimos 15 anos houve um grande avanço neste objetivo com a redução de 42 % dos óbitos. Atualmente a a terapia combinada com esquemas contendo derivados da artemisina é a principal estratégia para o tratamento da malária por P. falciparum em decorrência da resistência deste parasito à outros fármacos.
A detecção precoce e o tratamento correto são essenciais para evitar a resistência, apesar dos esforços continua a ser um problema, principalmente no Sudeste Asiático, onde vem sendo observado o surgimento de perfis de resistência que posteriormente se disseminam para outras regiões. Diante disso, é importante acompanhar "as novidades" que ocorrem nesta região.
Recentemente, um artigo publicado no Lancet Infect Dis, traz a observação de resistência clínica associada à um gene no P, falciparum a combinação de Dihidroartemisina- Piperaquina no Camboja. Uma coorte demonstrou que esta combinação (ACT - artemisine combination therapy) se mostrou com um risco de 5.4 maior de falência e se associava a uma tripla mutação.
Do ponto de vista sanitário, essa resistência é extremamente preocupante, já que esta combinação é uma das poucas que se mostram efetivas na região. Outras alternativas incluem a combinação de três drogas, mais caras e com maior incidência de efeitos colaterais. As únicas medidas que podem retardar o aparecimento de resistência incluem o uso correto do medicamente, diagnóstico precoce, o controle vetorial e a melhoria das condições sanitárias.

Link para o artigo - aqui

Diagnóstico do Chikungunya - Atualização

Vírus do CHIK isolado de humanos pela Fundação Oswaldo Cruz - Brasil.

O número de casos de CHIK continua a aumentar nas Américas, A OPAS estima em mais de 1,3 milhões de pessoas acometidas pela doença até o momento (abril de 2015). O Brasil ainda não apresenta uma epidemia em todos os estados, os casos autóctones concentram-se até o momento na Bahia e Amapá. Em dois municípios, Oiapoque no Amapá e Riachão do Jacuípe na Bahia, a incidência alcança 3,4 % da população. Fazendo uma estimativa grosseira, se a autoctonia chegar a São Paulo, um município com cerca de 11 milhões de pessoas, mantendo-se essa incidência, teríamos cerca de 300.000 casos em poucas semanas. Nada negligenciável, tendo em vista que o estado vem sendo acometido por uma das maiores epidemias de Dengue de sempre.
Podemos perceber, pelo exposto, a importância do diagnóstico de CHIK e sua diferenciação de outras febres tropicais, nomeadamente a dengue. A disponibilidade dos kits de diagnóstico vem aumentando, todavia ainda há limitações, principalmente pela grande quantidade de doentes observados em uma epidemia. Portanto, o diagnóstico clínico é a principal ferramenta. Recentemente, pesquisadores das forças armadas americanas (US Army) descobriram um teste rápido para detecção do vírus de forma rápida em pools de insetos. É uma estratégia para a vigilância entomológica e pode ser um avanço futuro no diagnóstico em seres humanos (Link para o artigo).

As técnicas laboratoriais disponíveis agora são as seguintes:
1)Cultura viral - disponível em laboratórios de pesquisa, deve ser feita até 3 dias do início dos sintomas (período de viremia)
2)RT - PCR - disponibilidade limitada pelo custo e pela necessidade de pessoal e equipamento de maior custo, deve ser feita até 8 dias do início dos sintomas.
3)Detecção de anticorpos IgM por técnica imunoenzimática - teste mais disponível e capaz de detectar casos agudos, sua positividade se inicia a partir do quarto dia de doença.
4)Detecção de IgG - deve ser feita por meio de duas amostras (fase aguda e convalescência) para se avaliar o aumento de até quatro títulos de anticorpos séricos contra o vírus.
Vários Kits diagnóstico estão em fase de desenvolvimento e aprovação para uso clínico, enquanto isso deve-se contactar os agentes de saúde pública locais para informações acerca da disponibilidade dos exames e dos protocolos de aplicação.
No Brasil, o Ministério da Saúde publicou os seguintes documentos (links):

-Preparação e Resposta à Introdução do Vírus Chikungunya no Brasil
-CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE CHIKUNGUNYA (FASE AGUDA)
-Febre de Chikungunya - Manejo Clínico

Dilemas morais e bioéticos

                                                            Foto do sítio bioethics.com

A evolução moral da humanidade ocorre, na maior parte da vezes, em decorrência de um acontecimento bárbaro. A declaração de Helsinki é um exemplo, surgida após os horrores praticados por pesquisadores nazistas entre outras barbaridades, foi o primeiro documento que estabelecia limites para a pesquisa em seres humanos. A metodologia epidemiológica acompanhou esses aprimoramentos incorporando em seus delineamentos estratégias que preservam a integridade do ser humano.  Atualmente, a pesquisa de novos medicamentos e vacinas atende a diversos mecanismos que visam, acima de tudo, atender a preceitos bioéticos. Mas quando a situação acaba por colocar no limite estes preceitos? Quando a introdução de uma tecnologia não pode esperar a complexidade metodológica e ética que nossa sociedade exige?

Atualmente, cada vez mais, a humanidade tem se deparado com esses dilemas. Um exemplo mais recente é o surto de ebola no oeste africano. A descoberta e o uso de novos medicamentos poderia salvar milhares de vidas, mas o preço a se pagar pelos excessos cometidos no passado e pelo avanço das novos delineamentos é a demora da sua liberação para uso clínico. Um artigo de opinião do Dr. Arthur Kaplan no Lancete desta semana levanta essa questão para discussão. Abaixo segue o link para a publicação:

Link Lancet Arthur Kaplan.

O Zika passou o CHIK

Figura - Distribuição do ZIKA no Mundo.

Todos esperávamos uma grande epidemia de CHIK no Brasil este ano, mas outra arbovirose está a se disseminar de forma rápida, nomeadamente no nordeste do Brasil. Trata-se da Febre do Zika, uma arbovirose transmitida pelo Aedes sp. e que é originária da África e da Ásia. Pesquisadores de uma Universidade da Bahia isolaram o vírus de casos de uma doença exantemática que se espalhou por Salvador e Região Metropolitana e que também vem a ser relatada em outros estados circunvizinhos. Acredita-se que o vírus tenha entrado no Brasil durante o mundial de futebol ocorrido em 2014.
Trata-se de um flavivírus que causa doença benigna caracterizada por inicio agudo de febre, exantema maculopapular (geralmente inicia-se na face e se dissemina pelo restante do corpo) e artralgia nomeadamente nas pequenas articulações do membro superior. Conjuntivite também é relatada. Os sinais e sintomas são leves e moderados de  evolução auto limitada de  cerca de 2 a 7 dias. O diagnóstico pode ser feito por meio de sorologia (IgM positiva - pode haver reação cruzada com outros flavivírus) e RT - PCR. Não há tratamento específico, sendo recomendados os analgésicos. Como no Brasil há possibilidade de dengue, evitar a aspirina e os anti-inflamatórios não esteroidais.
O diagnóstico diferencial é amplo considerando-se os agentes que circulam no país, inclusive a doença estava a ser confundida com a doença exantemática causada por parvovírus B19. Felizmente essa doença não se mostrou complicada, apesar de haver poucos casos envolvendo gestantes e recém-nascidos.
A prevenção reside nas velhas orientações de se evitar contato com mosquitos, crianças muito pequenas não podem usar repelente, portanto o cuidado com o domicilio é essencial. Ainda há que se aguardar o término das investigações epidemiológicas para poder ser afirmar que há de fato uma epidemia da doença no Brasil.

Diarreia do Viajante

Em um mundo cada vez mais conectado e onde se pode atravessar todo o globo em menos de 24 h, as viagens vêm se tornando algo cada dia mais corriqueiro. Estima-se que em 2030 haverá cerca de 1 a 8 bilhões de turistas viajando pelo mundo anualmente. A diarreia do viajante é um dos maiores problemas que enfrentam os viajantes, cerca de 30 a 40 % dos que fazem uma viagem por qualquer motivo adquirem esta condição, que na maior parte das vezes é benigna.

Medidas de Prevenção:
1-Seleção da Alimentação - evitar alimentos crus e comida de rua, gelo, frutas com casca. As bebidas engarrafadas são mais seguras, de maneira geral os produtos industrializados.
2-Higiene das mãos - usar álcool em  gel em sítios onde não haja dispositivos sanitários.
3-Ter conhecimento dos sintomas e estar preparado para intervir com a medicação prescrita na consulta de pré-viagem.
4-Tratamento da água -- falarei em um post específico.
5-Vacinação - também em post específico.

Em janeiro  de 2015, o Jama publicou uma revisão acerca do assunto, o objetivo foi reunir as melhores evidências disponíveis sobre a etiologia, tratamento e medidas de prevenção. Eu fiz uma apresentação no Prezi, tentei resumir os pontos mais importantes apresentados no artigo. Quem tiver interesse pode aceder ao link abaixo:

Apresentação Prezi.

Abaixo o link para o sítio do artigo (free):

Artigo Jama Diarreia do Viajante.

Aedes sp. um vetor a se adaptar: uma ameaça real para os países de clima temperado

A expansão dos mosquitos do gênero Aedes, transmissor de doenças febris entre elas a dengue, a Febre Amarela e o Chikungunya, tem sido a grande preocupação das autoridades sanitárias nos últimos anos. Vou comentar brevemente dois episódios recentes que demonstram o risco de expansão dessas doenças para territórios que o mosquito nunca existiu ou havia sido controlado.

Recentemente foi detectado uma epidemia de dengue na Ilha da Madeira, essa região é um território autônomo de Portugal com cerca de 260.000 habitantes, apresentando clima temperado mediterrâneo. Em 2005 foi encontrado o Aedes aegypti pela primeira vez em uma das ilhas do arquipélago. Em 2012 foram detectados os  primeiros casos de dengue do tipo DEN 1. Foram um total de 2168 casos (entre prováveis e confirmados). Esse episódio gera muitas preocupações, apesar de Portugal continental não ter o Aedes aegypti em seu território, o Aedes albopictus infesta diversas regiões de clima temperado da Europa, e também por já ter havido epidemias de dengue anteriormente, sendo a última em 1928 na Grécia.

O primeiro caso de Chikungunya nas Américas ocorreu em Dezembro de 2013 nas Antilhas, desde então a doença se espalhou por diversos países do continente já alcançando a cifra de 1.300,000 casos. A grande novidade é a ocorrência de casos autóctones nos EUA, especificamente na Flórida, demonstrando a grande capacidade de adaptação do mosquito Aedes.  A situação pode piorar com a reemergência de casos de dengue no Texas e a possibilidade de epidemias da doença em outros estados. Abaixo a distribuição de Aedes nos EUA de acordo com o CDC:

Para finalizar é bom lembrar que o CHIK e a dengue são doenças relativamente benignas, apresentando baixa letalidade. Todavia, uma doença que se encontra nas Américas há longa data e que tem o potencial de causar até 25 % de letalidade, a Febre Amarela, é também transmitida pelos mesmos vetores. E para quem nunca ouviu falar, Lisboa teve uma epidemia de FA em 1857 com 16.000 casos (10 % da população lisboeta na época) e 5.000 mortes. José saramago, em seu livro Memorial do Convento, relata:

"(...) está Lisboa atormentada de uma grande doença, morrem pessoas em todo as casas (...). Que doença é essa, dizem que foi trazida por uma nau do Brasil, (...) mas, sobre a doença, pelos sinais que dá, é vómito negro ou febre-amarela, e o nome importa pouco, o caso é que estão morrendo como tordos (...). "

Poluição antimicrobiana

Afora os problemas de poluição das águas que normalmente são noticiados de forma bastante frequente, principalmente em decorrência do falta de saneamento e do correto manejo do dejetos oriundos do esgoto domiciliar e industrial em coleções hídricas das grandes cidades, agora depara-se-nos uma nova variável. Foi encaminhada para o Lancet desta semana, uma correspondência de professores de um departamento de saúde pública na China relatando um problema bastante preocupante e que tem o potencial de induzir enormemente a resistência bacteriana. Foram detectadas elevados níveis de antimicrobianos na água dispensada para uso humano em vários domicílios de uma cidade. A causa é conhecida, esgoto hospitalar, resíduos de industria farmacêuticas e o uso na agricultura e criação de animais. Esse fenômeno é conhecido e ocorre em todo o mundo, o que assusta é que nesta província da China as concentrações observadas alcançam valores estratosféricos (50 vezes acima do observado na França por exemplo). Não há a necessidade de reforçar que essa constatação é uma catástrofe do ponto de vista do uso terapêutico dos antimicrobianos. Seria uma pesquisa interessante de ser empreendida no Brasil.

Link para o artigo: aqui

Nova ameaça viral - New viral threat.

Foi descrito nos EUA um acaso de um homem que morreu em decorrência de uma infecção associado a um novo tipo viral. Trata-se de um Thogotovirus a que foi nomeado de Bourbon vírus em decorrência do município de moradia do paciente. Até o presente, infecções causadas por vírus do mesmo gênero haviam sido detectadas em Africa e Europa, sempre associadas à quadro neurológicos como meningite.
O paciente descrito relatava história de picada por carrapato e foi atendido com quadro febril acompanhado de linfoadenomegalia. Foi tratado com doxiciclina pensando-se em infeções bacterianas transmitidas por carrapato, como a febre maculosa. Todavia, o paciente evolui com persistência da febre, leucopenia e trombocitopenia grave ocasionada por supressão da produção celular pela medula óssea. Após 9 dia de evolução da doença, o paciente apresentava persistência da febre e piora do estado hemodinâmico e respiratório vindo a morrer no dia seguinte. Os testes sorológicos foram negativos para Erlichia, Riquétsia e outros agentes relacionados à picada de carrapato foram negativos. O vírus foi isolado no soro por meio de técnicas de biologia molecular e demonstrou elevada concentração sérica mesmo dias antes do óbito do paciente.
Trata-se de um único caso em que foi isolado um vírus diferente dos que estamos acostumados a lidar. Ainda é uma fraca fonte de evidência na determinação da causa da morte do paciente. Para que essa evidência possa se firmar, novos casos devem ser investigados. de qualquer forma é algo preocupante e a única maneira de prevenção é evitar o contato com carrapatos.
O link para referência é este.

Vídeo aula - Determinismo em Epidemiologia

Acabei de terminar de postar essa vídeo aula, nela eu trago alguns conceitos de como se definem os determinantes em saúde utilizando-se o instrumental epidemiológico.

Nova recomendação para a vacina da febre amarela

Foi lançada recentemente uma nova orientação acerca da quantidade de doses da vacina de febre amarela considerada suficiente para imunizar o indivíduo. De acordo com a OMS, agora é suficiente se tomar somente uma dose da vacina. Portanto, a recomendação de se tomar indefinidamente a vacina em intervalos de 10 anos foi retirada. Abaixo o link com as recomendações completas:

Recomendações - Febre Amarela - SVS - Brasil

Novo antibiótico abre caminho para novas descobertas

                                       Figura: Estrutura de uma parede celular bacteriana. 

Antibióticos são substâncias naturais produzidas por seres vivos que têm ação lítica ou na inibição do crescimento de outros microrganismos. Representam a principal arma na luta contra as infecções em seres humanos. A totalidade dessas substâncias foram obtidas a partir de microrganismos cultiváveis do solo, posteriormente aperfeiçoadas em substâncias semissintéticas. O problema é que nos últimos anos parece que essa fonte o que se agrava com a facilidade de geração de resistência aos compostos existentes por parte de grande número de microrganismos de importância médica (ler aqui). 

A Nature publicou nesse mês a descoberta de um novo composto, a teixobactina, obtido a partir de bactérias presentes no ambiente até o momento de difícil cultivo ou consideradas não cultiváveis. A atividade desse composto reside na ligação e inativação de um precursor do peptidglicano (lipídeo I) e do ácido teicoico (lípideo II), portanto agindo na formação da parede celular. Já se mostrou ativo contra cepas de S. aures e M.tuberculosis sem qualquer indício de mecanismos de resistência naturais. 

Infelizmente, a substância ainda está em fase de testes em animais e ainda não há garantias que vá ser usado um dia em seres humanos. Já que se trata de uma nova droga, ainda é desconhecido se o seu uso é seguro em humanos. A boa notícia é que se abre uma nova linha de substâncias feitas a partir de novas técnicas de cultivo de bactérias. Há um futuro promissor.

Artigo da Nature

Raiva - uma doença sob vigilância.

No último número da RMSBr (link), publiquei um artigo com meus alunos da disciplina de vigilância em saúde da UnB. O artigo é intitulado Análise dos acidentes por animais com potencial de transmissão para raiva no município de Caçapava do Sul, Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

Segue o resumo:

Os animais podem estar relacionados à transmissão de diversas zoonoses, sendo a
raiva a de maior importância epidemiológica, por apresentar cerca de 100% de letalidade. Objetivo:
Descrever o perfil dos acidentes por animais com potencial de transmissão para raiva no município
de Caçapava do Sul. Métodos: Os dados foram coletados do Sistema Nacional de Agravos de
Notificação, no período de 2007 a 2013. Resultados: Na série histórica analisada, foram notificados
785 acidentes por animais com potencial de transmissão para raiva. O estudo demonstrou que a
espécie animal agressora predominante foi a canina, com 87% dos casos notificados, seguida de
felina com 12%. Verificou-se que em 83,31% dos casos a zona de residência foi a urbana. Os tipos
de acidentes mais presentes foram as mordeduras 93,63% seguido de lambeduras (4,84%), e a
região do corpo mais acometida foram os membros inferiores 43,05%. Quanto ao perfil dos
acidentados, 50,9% dos atendidos foram do sexo masculino e a faixa etária predominante entre os
pacientes foi a de 05 a 14 anos. A observação do animal por um período de 10 dias foi a conduta
preponderante e ocorreu em 79,49% dos atendimentos. Conclusão: Os acidentes com potencial de
transmissão da doença não podem ser ignorados pelo poder público, pois podem refletir diversos
problemas relacionados à saúde da população. Atividades educativas podem ter um papel
importante nesse contexto para influenciar uma conduta responsável no convívio da população com
os animais.

Um dos aspectos importantes a serem levantados é sobre a vigilância da raiva, o Brasil segue os mesmos protocolos há mais de 40 anos. Apesar de ser uma doença de elevada letalidade (100 %), os casos no Brasil são raros. O custo da manutenção de um sistema de vigilância dever ser avaliado periodicamente. As decisões deveriam atender as necessidades de forma regional, se o agravo não for importante em determinada região, a vigilância específica deveria ser descontinuada. O Brasil ainda adota uma lista nacional, podendo haver desperdício de  recursos para vigilância de doenças sem importância. São questões para reflexão.

Novo número da Revista de Medicina e Saúde de Brasília

Lançamos agora há pouco o novo número da RMSBr, abaixo o TOC e o Link:

RMSBr:

Editorial:
Perspectivas Globais na Educação Médica
Fábia Aparecida Carvalho Lassance

Relato de Caso
Espessamento da Haste Hipofisária: relato de caso
Maria Clara de Lima Aguiar Leite, Anna Carla de Queiros Ribeiro, Luciana Rodrigues Queiroz de Souza, Gleim Dias de Souza

Artigo de revisão
Comparação da evolução das diretrizes de hipertensão norte-americanas nos últimos 17 anos.
Felipe Rocha Silva, Ludmila Borges Eckestein Canabrava, Bruna Evellyn de Lima Alves, Henrique Freitas Araújo, Osvaldo Sampaio Netto
História da Anatomia na Universidade Federal de Pernambuco
Fernando Augusto Pacífico, Alexsandre Bezerra Cavalcante, Gilberto Cunha de Sousa Filho
O Louco Infrator
Carolina Oliveira Paranaguá de Castro, Gabriela Campos Melo, Amanda Almeida Albuquerque, Fernanda Lautenschlager de Aragão, Ulysses Rodrigues de Castro
Efeitos deletérios e teratogênicos da exposição ao mercúrio - revisão da literatura
Talyta de Matos Cano
Carcinoma da ampola de Vater: uma breve revisão dos ampulomas
Gabriela Campos Melo, Carolina Oliveira Paranguá de Castro, Jéssica Rejane Moreira Guilherme, Marcelo Ribeiro Artiaga

Artigo especial
Como e por que estudar a qualidade de vida dos estudantes de medicina
Tânia Torres Rosa, Camila Dias Rodrigues, Greice de Campos Oliveira, Marcus Vinícius Silva Ferreira, Osvaldo Sampaio Netto

Manifestações atípicas de Chikungunya

A febre de Chikungunya cursa na maior parte dos casos com artralgia de forte intensidade e incapacitante de caráter auto-limitado. Todavia, é importante salientar que são descritas na literatura manifestações mais raras que podem cursar com ou sem as manifestações articulares. As formas mais graves da doença foram relacionadas à crianças, idosos (acima de 65 anos), pacientes com comorbidades e alcoolistas. A situação das gestantes já foi descrita em outro post (aqui: Gestação e CHIK). Abaixo são descritas essas manifestações:
1)Manifestações neurológicas: são relatados casos de meningoencefalite, mielopatia e neuropatia. Em uma série de casos realizado na epidemia da ilha de Reunion foram relatados os seguintes achados em ordem de frequencia: encefalite (69, 11%), meningoencefalite (15, 2%), crises convulsivas (12, 2%), Síndrome de Guillain-Barre  (4,1%), Síndrome cerebelar (3, < 1%) infarto (2, < 1%) e mielomeningoencefalite (1, < 1%). Lembrando que as crianças são grupo de risco para essas manifestações.
2)Manifestações cardiovasculares: Insuficiência cardíaca, arritmias, miocardite, hipotensão, infarto ou isquemia miocárdica.
3)Manifestações Cutâneas: bulose, descamação, pigmentação.
4)Manifestações Renais: insuficiência renal e nefrite.
5)Manifestações oculares: Neurite óptica, iridociclite, retinite e episclerite.
6)Miscelânia: pneumonia, hepatite, insuficiência respiratória, SIADH, pancreatite.

Deve-se, portanto, ter em mente que o Chikungunya é uma doença que tem o potencial de evoluir para formas graves que necessitam de atenção médica intensiva.

Chikungunya - 1 milhão de casos

De acordo com a Organização Pan-americana de Saúde, o CHIK alcançou a cifra de 1 milhão de casos notificados nas Américas. Após 1 ano da detecção do primeiro caso em dezembro de 2013 em uma ilha do caribe francês, a doença disseminou-se por praticamente todo o continente alcançando rapidamente 1,011,548 casos.
A República Dominicana é o local mais afetado, contabilizando cerca da metade dos casos. O Brasil tem até o momento cerca de 2000 casos notificados. Os estados afetados até o momento são Amapá, Bahia, Mato Grosso do Sul e Minas Gerais.

Relatório da OPAS Chikungunya até Dezembro de 2014.

Chikungunya e gravidez - uma combinação problemática - Chikungunya and pregnancy - a problematic combination

O CHIK é uma doença considerada de baixa letalidade, apresentando-se como doença epidêmica que acomete grande número de indivíduos em curto intervalo de tempo. O principal problema é justamente esse, grande número de pessoas acometidas na população (variando em torno de 30 a 70% nos relatos da literatura) causando incapacidade física devido às fortes dores articulares. Todavia, uma questão preocupa no acompanhamento clínico dessa arbovirose, a sua associação com a gravidez tem o potencial de causar casos graves de infecção neonatal em decorrência da transmissão vertical que ocorre no momento em que mães virêmicas entram em trabalho de parto.

A transmissão vertical ocorre no momento do parto de mães com viremia, deve-se ficar atento para os casos de mães assintomáticas. As manifestações neonatais ocorrem em praticamente todos os recém- nascidos em torno do 4o. a 7o. dia de nascimento. A maior parte dos RN (60%) apresenta a forma não complicada semelhante ao CHIK clássico com dores articulares e exantema (inicialmente ocorre eritrodermia que evolui para descamação em palmas e solas e descoloração acastanhada em membros). A forma complicada envolve manifestações hemorrágicas, neurológicas (encefalite) ou cardíacas (alterações do ritmo até insuficiência cardíaca). Alterações hematológicas mais comuns incluem trombocitopenia (discreta a intensa dependendo da gravidade), linfopenia e aumento de transaminases. A maior parte dos RN apresentam LCR positivo para CHIKV (mesmo as formas não complicadas). Todos os RNs devem ser tratados em unidades de terapia intensiva, os quadros graves podem necessitar de entubação e uso de medicações inotrópicas, além de cuidado nutricional. O uso de analgésicos deve ser instituído para alívio da dor que atrapalha a nutrição da criança. O prognóstico depende do acesso às unidades de terapia intensiva.

A doença neonatal causada pelo CHIKV deve ser diferenciada de outras infecções comuns do período neonatal como infecções bacterianas e as causadas por outros vírus. O forma de parto não influencia na transmissão, seria interessante se evitar o parto em gestantes febris com suspeita diagnóstica de CHIK, todavia isso pode ser inviável.

English Version:

CHIK is considered a low case fatality disease, presenting as an epidemic disease that affects large numbers of individuals in a short period of time. The main problem is precisely this, a large number of people affected in the population (varying from 30 to 70% in the literature reports) causing physical incapacity due to the strong articular pains. However, one issue concerns the clinical follow-up of this arbovirus, its association with pregnancy has the potential to cause severe cases of neonatal infection as a result of the vertical transmission that occurs when viremic mothers go into labor.

Vertical transmission occurs at the time of delivery of mothers with viremia; care should be taken in cases of asymptomatic mothers. Neonatal manifestations occur in virtually all newborns around the 4th century. to 7o. birthday. The majority of newborns (60%) present the uncomplicated form similar to classic CHIK with joint pain and rash (initially occurs erythroderma that develops to palmate and solitary desquamation and brown discoloration in limbs). The complicated form involves hemorrhagic, neurological (encephalitis) or cardiac manifestations (changes from rhythm to heart failure). More common hematological changes include thrombocytopenia (mild to severe depending on severity), lymphopenia, and increased transaminases. The majority of newborns present CSF positive for CHIKV (even uncomplicated forms). All New Borns should be treated in intensive care units; severe conditions may require intubation and use of inotropic medications, as well as nutritional care. The use of analgesics should be instituted for pain relief that disrupts the child's nutrition. The prognosis depends on access to intensive care units.

Neonatal disease caused by CHIKV should be differentiated from other common infections of the neonatal period such as bacterial infections and those caused by other viruses. The form of delivery does not influence the transmission; it would be interesting to avoid delivery in febrile pregnant women with a suspected CHIK diagnosis. However, this may be impracticable.

Uso dos antimicrobianos - problema de saúde pública?

Durante o meu curso de medicina eu sempre gostei de doenças infecciosas e especialmente de antimicrobianos, li muito sobre o assunto e resolvi fazer um trabalho no hospital em que estudava na época. Queria investigar se o uso do antimicrobianos por parte dos médicos era adequado em relação à indicação, dose e tempo de tratamento. Fui nas prescrições e me assustei, mais de 90 % das prescrições apresentavam algum problema, obviamente fui muito desestimulado pelos meus docentes quando quis apresentar o trabalho no congresso da faculdade. Isso foi em 1997.
Atualmente diversos trabalhos vem sendo publicados com o mesmo objetivo, avaliar o uso de antimicrobianos por médicos. Essa preocupação se deve ao fenômeno da resistência antimicrobiana que já nos coloca na era pós-antimicrobiana, em que infecções por bactérias resistentes já são intratáveis.
Começa-se a discutir a necessidade de se fornecer uma "licença " para médicos prescreverem antimicrobianos com duração de 2 anos e que pode ser perdida caso se cometa alguma heresia na prescrição dessas drogas.

Seguem os links com algumas dessas discussões:

1-Prescrição de antimicrobianos
2 - Licença para prescrever