Hoje saiu publicado na CID um estudo francês demonstrou que é possível se diminuir a incidência de PAV nas unidades de terapia intensiva, mas inviável zerar este indicador. O estudo criou um grupo multidisciplinar de controle da VAP e adotou as seguintes condutas rigidamente:
1.Higiene das mãos;
2.Utilização de luvas e gorros;
3. Higienização oral dos pacientes com clorexedine;
4.Elevação da cabeceira da cama;
5.Manutenção da pressão do cuff do tubo endotraqueal acima de 20 cm de H20;
5.Utilização de tubo orogástrico em vez de nasogástrico par a alimentação;
6.Evitar a distensão gástrica; e
7.Evitar a sucção nasotraqueal desnecessária.
Com estas medidas a incidência caiu de 22.6 para 13.1 episódios por mil dias de ventilação, concluindo que é improvável se eliminar a PAV com os conhecimentos e práticas atuais.
Isso é interessante para as instituições de saúde, pois os planos estavam começando a iniciar um movimento de para negar o pagamento de determinadas complicações adquiridas no hospital. Por outro lado é ruim para os pacientes, como este estudo demonstra, há chance considerável de aquisição de pneumonia com as tecnologias empregadas atualmente.
Portanto, todos sabemos que a infecção hospitalar é uma condição com a qual teremos que conviver, todavia o seu controle deve ser rígido. O poder público tem uma função essencial neste contexto, tanto no aspecto regulatório quanto no de fornecedor de serviços à população pelo SUS. Não adianta cobrar só dos profissionais, as condições de assistência num hospital têm de ser de excelência. Acho que é mais fácil eliminarmos a KPC.
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6 comentários:
Creio que apesar desse estudo indicativo, a inviabilidade de eliminação da pneumonia associada a ventilação mecânica ainda esteja associada a higiene bucal do paciente. É certo que a eliminação de casos é muito difícil, mas sabe-se, principalmente no campo da odontologia que a higiene oral realizada apenas com clorexidine não é efetiva e são necessárias outras práticas na higiene bucal para que o nível bacteriano da região seja reduzido drasticamente. Vários estudos têm demonstrado a ligação direta da má higiene bucal e a pneumonia associada a ventilação.
O interessante é notar que em pacientes na UTI a higiene e escovação frequentemente é responsabilidade dos cuidadores, enfermagem, técnicos de enfermagem e dentistas no âmbito prático e dos médicos e odontologos hospitalares de avaliar a correta limpeza. Porém, percebe-se que a negligência desses profissionais e a falta de dentistas em UTI's para os cuidados orais ainda promove vários casos de pneumonia de repetição e óbitos associados a essa patologia. Uma visão mais focada na atuação em conjunto desses profissionais, na minha opinião pode ser o proximo passo para a redução mais acentuada dos casos.
Fontes: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2006000400016&lang=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2007000400004&lang=pt
Professor, o que significa "Manutenção da pressão do cuff do tubo endotraqueal acima de 20 cm de H20"? Porque uma pressão acima de 20 com de H2O ajudaria na prevenção de uma PAV?
A pneumonia associada à ventilação esta presente em 8 pacientes de 1000 admissões na unidade de terapia intensiva. Nesse ambiente, as defesas dos pacientes encontram-se muito limitadas por condições variadas como redução do nível de consciência, entubação oro-traqueal, uso de imunossupressores e pela própria gravidade do paciente (choque circulatório, leucopenia, entre outras). Assim a incidência de pneumonia é até 21 vezes maior do que em outros ambientes hospitalares. É um numero muito alto para que não se faça nada. Mesmo com as novas medidas: programa de controle de infecção, lavagem de mãos, Retirada precoce de TOT e SNG, uso de luvas e capotes, elevar cabeceira a 45º, evitar reentubação, dar suporte nutricional, fazer aspiração subglotica continua, não trocar o circuito do ventilador, não fazer fisioterapia respiratória, limitar o uso de bloqueador, não descolonizar seletivamente o TGI, higienizar a boca com clorexedine e dar antibióticos e GCSF para neutropênico febril; o numero de pacientes continua muito alto e isso deveria ser de preocupação publica, em que o melhoramento das UTI deveria ser uma das prioridades do governo e não usado pelos planos de saúde como uma complicação hospitalar que não deve ser bancadas por eles. Com um controle melhor das pneumonias associadas a ventilação, teríamos um maior controle de outras infecções, como a KPC por exemplo.
fonte:
http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=25&id=2747
Segundo as diretrizes sobre PAV publicadas pela Sociedade Paulista de Infectologia, o critério para o diagnóstico de PAV é impreciso e basicamente clinico, devendo ser acompanhado de exames laboratoriais para esclarecimento dos possíveis agentes etiológicos e imagens radiológicas devem ser obtidas para analisar a gravidade e extensão da infecção. Os critérios para diagnostico incluem presença de febre ou hipotermia, alterações das secreções traqueais, numero de leucócitos, e presença de alterações na cultura das secreções traqueais do paciente. A partir da suspeita de PAV o tratamento deve ser iniciado, mesmo sem os resultados laboratoriais precisos. O tratamento empírico deve ser estabelecido pelo médico que acompanha o paciente para que se estabeleça uma terapia antimicrobiana favorável ao paciente, sem que esse apresente piora em seu quadro clinico inicial (motivo da internação em UTI, por exemplo) e sem que o antimicrobiano cause reações indesejáveis que possam piorar o quadro atual.
Porém, em primeiro lugar é importante que se estabeleça medidas para a prevenção da PAV em ambiente de Terapia Intensiva. Essas medidas incluem treinamento da equipe de saúde para evitar qualquer tipo de infecção hospitalar, de acordo com o nível de responsabilidade do profissional dentro da UTI.
Além das medidas citadas acima, a diretriz de PAV trás como fatores na prevenção o controle da glicemia do paciente, o controle dos possíveis episódios de ulceras de estresse ou trauma que esse paciente possa estar submetidos, evitando assim uma descompensação e o uso de trocadores de umidade e calor, que reduzem a colonização dos tubos para respiração mecânica.
FONTE: http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Consenso%20SPI_Diretrizes%20sobre%20PAV.pdf
Professor andei dando uma lida em alguns artigos e encontrei um cujo conteúdo falava justamente da pneumonia associada a ventilação. A PAV é a causa mais comum de infecção hospitalar associado a pacientes internados na UTI. Segundo dado do próprio artigo a cada dia que um paciente na UTI fica internado com utilização de ventilação mecânica há um aumento que varia de 1 a 3% na chance do mesmo adquirir pneumonia. As UTIs são consideradas os principais focos de resistência bacteriana, sendo assim agentes principais no surgimento de infecções por bactérias superresistentes.
O estudo estabelecido no artigo avaliou pacientes que tiveram o diagnóstico clínico de PAV confirmado pelo médico assistente com a concordância da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, hospital universitário com 1.700 leitos, durante um período de 40 meses ininterruptos. De acordo com os dados coletados e as informações interpretadas eles chegaram a algumas conclusões. Dos 91% dos pacientes que desenvolvem PAV, 82% estavam relacionados à microorganismos resistentes a antibioticoterapia e 18% foram devido a microorganismos sensíveis. Das 107 bactérias isoladas no estudo, a maioria (70%) eram gram negativa. Nas pneumonias em que foi isolado um único agente, a bactéria mais freqüente foi o S. aureus, responsável por 25 episódios (27,5%), sendo que desses, 20 foram causados por cepas resistentes à oxacilina. 33 pacientes ou 36% adquiriram pneumonia até o 5º dia de internação. O restante ou 64% adquiriram PAV após o 5º dia de internação.
Tendo por base as conclusões chegadas perante o estudo realizado, dá pra perceber o quão presente e o tamanho da importância de se estabelecerem maiores cuidados para que a PAV seja evitada. Pela gravidade da doença e todas as suas implicações as medidas propostas pelos profissionais franceses devem ser incorporadas ao protocolo de ações e recomendações que devem ser tomadas em pacientes que necessitam de ventilação mecânica.
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v30n6/a09v30n6.pdf
Leandro Paulinelli
Mesmo com a prevenção da PAVM a maioria dos casos de morte por pneumonia ocorre por antibioticoterapia inadequada, revelando que a escolha do antibiótico correto se torna um fator fundamental para combater tais infecções e diminuir a taxa de mortalidade. A fim de realizar uma antibioticoterapia adequada devem-se levar em conta vários fatores como: combinação de antibióticos com as bactérias; administrar o medicamento certo na dose certa; prevenir a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes, o uso prévio de antibióticos e a duração da VM. Para se fazer o uso da terapia empírica adequada o mais rápido possível é necessário conhecer quais os patógenos presentes na UTI, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos. No tratamento da PAVM é necessário um esquema de antibióticos agressivo, devido a gravidade do caso, geralmente em associação, principalmente em casos de VM prolongada.
Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/ventilacao_fabiola.htm
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