Dose Fracionada da Vacina contra a Febre Amarela, há evidências? - Fractional Dose of the Yellow Fever Vaccine, is there evidence?

A Febre Amarela é considerada como a febre hemorrágica original, sendo um problema de saúde pública há mais de dois séculos (link). Uma vacina eficaz existe desde a década de 30 e é a única exigida internacionalmente como recomendação do regulamento sanitário internacional. Apesar de sua alta eficácia, ainda há surgimentos de surtos no mundo aquando também se associam graves problemas de abastecimento. Em 2016, no surto de FA em Angola e na República Democrática do Congo, houve sério risco de desabastecimento dos estoques internacionais. A OMS, baseado em dois estudos brasileiros que avaliaram positivamente a admisnistração de até 1/9 da dose plena da vacina 17DD fabricada no Brasil , sugeriu o fracionamento em 1/5 da dose em situações de risco de desabastecimento. Essa decisão permitiu que 2 milhões de doses da vacina imunizassem 10 milhões de pessoas em África.
Portanto, só há dois estudos, realizados há cerca de 10 anos, que validam o fracionamento da dose da vacina fabricada no Brasil. Esse uso nunca passou por autorização de uma agência reguladora e é considerado "off-label". Neste contexto, o fracionamento só deve ser aconselhado em situações de emergência em que há, de facto, um surto em andamento e em que a capacidade dos estoques não permitam a imunização com a dose plena. Esta deve ser oferecida à crianças menores de dois anos, lembrando que a vacina não é recomendada para maiores de 9 meses e menores de 60 anos (para outras restrições, consultar o manual do Ministério da Saúde).
Não houve tempo para se avaliar o impacto da vacinação em Angola e na RDC, sabe-se que o surto da doença foi considerado terminado em 23 de dezembro de 2016 no primeiro país e, em 14 de fevereiro de 2017, no último.
Em conclusão, não há aprovação formal para o uso da dose fracionada, mas em casos de emergência de saúde pública, justifica-se a sua prática pelas autoridades sanitárias. Mais estudos sobre a edicácia da vacina em dose fracionada têm que ser realizados com o objetivo desta forma de uso seja aprovada pelas agências de regulação.

English:
Yellow Fever is considered as the original hemorrhagic fever, being a public health problem for more than two centuries (link). An effective vaccine has existed since the 1930s and is the only internationally required as a recommendation in the international health regulations. Despite its high efficiency, there are still outbreaks in the world when serious supply problems are also associated. In 2016, in the outbreak of FA in Angola and in the Democratic Republic of Congo, there was a serious risk of a shortage of international stocks. The WHO, based on two Brazilian studies that positively evaluated the admission of up to 1/9 of the full dose of the 17DD vaccine manufactured in Brazil, suggested the fractionation in 1/5 of the dose in situations of risk of shortages. This decision allowed 2 million doses of the vaccine to immunize 10 million people in Africa.

Therefore, there are only two studies, carried out about 10 years ago, that validate the dose fractionation of the vaccine manufactured in Brazil. Such use has never been authorized by a regulatory agency and is considered off-label. Considering this situation, fractionation should only be advised in emergency situations where there is, in fact, an outbreak in progress and where the capacity of the stocks does not allow immunization with the full dose. The full dose should be offered to children less than two years old, remembering that the vaccine is recommended for children over 9 months and under 60 years of age (for other restrictions, see the Ministry of Health manual).

There was no time to evaluate the impact of vaccination in Angola and DRC, it is known that the outbreak of the disease was considered finished on December 23, 2016 in the first country and, on February 14, 2017, in the latter.

In conclusion, there is no formal approval for the use of the fractionated dose, but in cases of public health emergency, its practice is justified by the sanitary authorities. Further studies on the fractional dose vaccine dosage have to be performed for the purpose of regulatory approval.

O Futuro da Saúde Pública

Agimos de forma intuitiva durante o nosso dia-a-dia, às vezes a reflexão é uma boa oportunidade de avaliarmos acerca do rumo que tomamos profissionalmente e para podermos estabelecer novas metas para a nossa vida profissional. O profissional que atua na saúde pública nos últimos tempos teve que parar certamente por muitas vezes dadas as mudanças constantes no cenário da área. A minha proposta neste post é mesmo propor esta reflexão partir de um excelente artigo publicado na NEJM recentemente (link aqui).
A principal função da Saúde Pública é estabelecer intervenções que possam beneficiar as pessoas. A tomada de decisões deve ser feita a partir de evidências a busca da descrição dos determinantes e da realidade da população são as bases para se alcançar as melhores evidências. Quais são os problemas que mais afetam a população mundial no momento? e quais as ações que são mais efetivas no alcance deste objetivo?
O artigo começa com uma ilustração muito interessante, uma pirâmide cuja a base representa a situação social e econômica da população. Esta é a ação que tem o maior impacto e o menor custo, portanto fornecer os meios dos indivíduos se desenvolverem economicamente é a melhor estratégia, muito distante das nossas ações diárias não é? . Ao subirmos para o próximo nível da pirâmide, as ações da saúde pública são mais evidentes, a mudança de determinantes que tenham impacto em toda a população, como o fornecimento de água potável, vigilância de produtos para o consumo etc. Mais acima as ações que têm longa duração, mas que englobam somente grupos específicos da população como a imunização. Mais acima o atendimento clínico das doenças e por último, no topo da pirâmide e com menor abrangência sobre as pessoas, a educação e aconselhamento.
A primeira etapa para a melhoria da situação de saúde de uma população é a melhoria da sua situação econômica e social (isto inclui educação, renda, moradia, transporte etc.). Esta é a abordagem mais barata e efetiva, e a omissão dos governos nesta parcela é gritante. Como podemos controlar a dengue, tendo como exemplo esta doença que inferniza os trópicos, se as condições de moradia e urbanização das grandes cidades de países em desenvolvimento ainda apresenta enorme precarização?
Vou dedicar-me mais ao artigo em postagens a frente. Há muito que discutir sobre o futuro da saúde pública.

São Paulo: urbanization and mental disease

It was published this February in PLOS one  the result of a survey coordinated by WHO which demonstrated that 30 % of the 5037 persons interviewed  have had some kind of mental disease in the last year, being the highest prevalence observed in surveys conducted in others 25 big cities around the world (the highest prevalence was observed in the USA - 26 %). Extrapolating this result to São Paulo's population we can estimate that around 7 million people could be mentally affected in one of the biggest cities of the World. These numbers are very disturbing since the urbanization phenomena is almost complete in Brazil, where up to 90 % of the population live in a city. According to the article, the worst fear of the participating of the survey was violence, others problems related to the decontrolled urbanization also interfere with mental sanity of cities inhabitants such as pollution, high degree of noise, bad public transport etc. The survey also associated these variables with the type of  mental disorder referred. Bellow the link to the article, which I believe that contributes enormously to the discussions tha will take place in Rio de Janeiro during the Rio +20.

Link: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0031879