Reinfecção pelo SARS CoV 2 -- SARS CoV 2 Reinfection

 Até o momento ainda há muitas lacunas acerca dos aspectos virológicos e imunológicos relacionados à infecção pelo SARS CoV 2. As evidências de que o vírus pode causar reinfecção vêm se tornando cada vez mais fortes, apesar de ainda serem somente relatos de casos. 

Recentemente (ainda no prelo), um caso clínico de um jovem que apresentou infecção documentada com sequenciamento genómico do vírus teve uma nova infecção com um vírus diferente um mês depois da infecção inicial com formação de anticorpos (IgG e IgM positivos). O detalhe mais curioso, e preocupante, foi que o caso apresentou novamente manifestações clínicas, inclusive com maior acometimento respiratório, na segunda infecção. Pontos para reflexão:

1) A imunidade adquirida naturalmente pela infecção não confere protecção para uma segunda infecção por uma estirpe que sofreu mutação.

2)Qual seria o impacto deste fenómeno na eficácia de uma futura vacina? 

3)O indivíduo pode apresentar manifestações clínicas na reinfecção, inclusive mais graves?

4)A cepa mutante pode ser mais contagiosa e/ou causar maior número de infectados?

Em um estudo recente realizado com cepas de várias localidades no mundo, evidenciou que há uma tendência a que uma variação com maor fitness viral se torne predominante. Esta variante se multiplica mais e com isso aprsenta maior potencial de transmissão. Não houve diferenças em relação à gravidade da doença entre as duas variantes.

Citação: Korber B et al. Tracking changes in SARS-CoV-2 spike: Evidence that D614G increases infectivity of the COVID-19 virus. Cell 2020 Jul 3; [e-pub]. (https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.06.043)

Conforme já foi dito acima estas evidências foram geradas a partir de casos clínicos e estudos in vitro, o que ainda não é suficiente para se estabelecer associações válidas. Mais estudos deverão ser elaborados para determinar se a formação de imunidade pode ou não ser protectora. Adicionalmente, a associação entre diferentes cepas (variações) e o grau de infectividade e gravidade da doença.

English version

Until now, there are still many gaps regarding the virological and immunological aspects related to SARS CoV 2 infection. The evidence that the virus can cause reinfection has become increasingly strong, despite the fact that they are only case reports.

Recently (still in press), a clinical case of a young man who had documented infection with genomic sequencing of the virus had a new infection with a different virus one month after the initial infection with antibody formation (positive IgG and IgM). The most curious and worrying detail was that the case again presented clinical manifestations, with greater respiratory involvement, in the second infection. Points for reflection:

1) The immunity acquired naturally by the infection does not provide protection for a second infection by a mutated strain?

2) What would be the impact of this phenomenon on the effectiveness of a future vaccine?

3) Can the individual present clinical manifestations in reinfection, even more severe ones?

As mentioned above, this evidence was generated from clinical cases, which is still not enough to establish valid associations. Further studies should be carried out to determine whether the formation of immunity may or may not be protective.

Transmissão do SARS CoV 2 por meio de fômites - Inanimate surfaces and SARS-CoV 2 transmission.

 A transmissão do SARS CoV 2 por meio de fômites, ou seja, objetos e superfícies contaminadas sempre foi motivo de preocupação. Estudos que foram realizados no inicio da pandemia demonstravam que o vírus podia permanecer de forma viável por horas e até dias em alguns tipos de superfícies. O problema reside no fato que estes estudos utilizaram uma quantidade de vírus acima em várias ordens de grandeza aquele que é normalmente eliminada por indivíduos infectados. No entanto, estes resultados vêm sendo questionados, pois não se comprovam em estudos que  avaliaram a transmissão em situações de vida real com outros vírus que têm transmissão semelhante, como influenza e o SARS CoV -1.

A conclusão é que a transmissão por objetos inanimados pode ser mais difícil do que se imaginou inicialmente, o que tem impacto nas medidas quotidianas de prevenção. O fato é que ainda há falta de evidência que possa gerar recomendações precisas e, neste caso, é mais prudente ter excesso de zelo. 

Do ponto de vista da transmissão pelas vias aéreas, torna cada vez mais forte a evidência da transmissão pela via de gotículas menores (airborne) o que reforça a necessidade de se tomar cuidados com os ambientes fechados, nomeadamente os locais de grande circulação tais como transportes públicos, centros comerciais, ginásios (academias de ginástica) etc.

English version:

The transmission of SARS CoV 2 through fomites, that is, contaminated objects and surfaces has always been a cause for concern. Studies that were carried out at the beginning of the pandemic showed that the virus could remain viable for hours and even days on some types of surfaces. The problem lies in the fact that these studies used a number of viruses above in several orders of magnitude that which is normally eliminated by infected individuals. However, these results have been questioned, as they have not been proven in studies that evaluated transmission in real-life situations with other viruses that have similar transmission mechanisms, such as influenza and SARS CoV -1.

The conclusion is that transmission by inanimate objects may be more difficult than initially imagined, which has an impact on daily preventive measures. The fact is that there is still a lack of evidence that can generate accurate recommendations and, in this case, it is more prudent to be overzealous.

From the point of view of transmission through the airways, the evidence of transmission via smaller droplets (airborne) becomes increasingly stronger, which reinforces the need to take care of closed environments, namely places of great circulation such as transport centers, shopping centers, gyms (gyms) etc.

 Sources:

It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-1.  Lidia Morawska e Donald K. Milton

Exaggerated risk of transmission of COVID-19 by fomites. Lancet.

Letalidade em tempos de epidemia

A letalidade é um indicador epidemiológico que diz qual é a gravidade de uma determinada doença. Trata-se de uma medida relativa do tipo proporção, pois é calculada utilizando-se como denominador o número de pessoas que morreram de uma doença e o numerador o total de pessoas acometidos pela mesma doença. Idealmente deve-se retirar do numerador as pessoas que não estão em risco de morrer pela doença, por exemplo, os homens não podem ser considerados no cálculo da letalidade do câncer uterino.

Em épocas de epidemia o cálculo da letalidade é mais impreciso, pois ocorrem duas situações que pode enviesar os resultados:

1-A ocorrência de novos casos se dá em após um período de incubação, assim como as mortes ocorrem após um período de evolução da doença. O processo de adoecimento e morte é dinâmico, portanto este facto pode causar uma subestimação da letalidade.

2-Numa epidemia os casos testados são geralmente os que têm doença moderada ou graves, pois estes são os que procuram o atendimento e também por falta de insumos para os realizar. Neste caso, há uma super-estimação da letalidade.

Tratamento SARS-CoV 2 - COVID 19

A pandemia da doença causada pelo SARS CoV 2 iniciou-se na China, na cidade de Wuhan, com os primeiros casos detectados em Dezembro de 2019.  O vírus se disseminou e já infecta cerca de 900 mil pessoas no mundo e já causou cerca de 40 mil mortes. Nesta postagem vou inserir alguns pontos importantes desta pandemia. desde já as informações são recentes e estão sujeitas à mudanças no decorrer do evento.

Ainda não há um tratamento específico nem vacina para o COVID 19, no entanto vários ensaios terapêuticos (pequenos e com muitas falhas) estão a ser publicados. As estratégias abrangem várias drogas, terapias com imunobiológicos e imunomoduladores. Abaixo irei descrever algumas destas estratégias, actualizando conforme foram acrescidos novos factos.

1)Cloroquina+Azitromicina: um estudo observacional (não tem braço controle) realizado em França com 80 sujeitos demonstrou que a combinação de medicamentos pode ter causado a melhora clínica e diminuição da eliminação viral em 79 dos casos.  Também houve redução do tempo de hospitalização. Este estudo tem diversos problemas que podem enviesar os resultados. Falta de braço de controle e critérios de inclusão pouco precisos.

2)Soro de pacientes convalescentes: foi realizado um estudo na China em que pacientes que se recuperaram de quadro graves de COVID doaram soro dez dias após a sua recuperação. Cinco pacientes em ventilação mecânica receberam o soro e apresentaram melhora dos critérios clínicos e redução da multiplicação viral. A amostra ainda é muito pequena e está sujeita à vies, no entanto esta pode ser uma estratégia promissora.

3)Lopinavir/Ritonavir: em estudo randomizado realizado na China e publicado no NEJM, o tratamento com LPV/RTV de pacientes com SARS-2 não mostrou diferença do tratamento padrão (sem os fármacos).

COVID-19: O que é a fase de mitigação?

A fase de mitigação refere-se as medidas que deverão ser implementadas após a constatação de que a epidemia entrou em fase exponencial de crescimento de casos e em que as medidas de contenção não foram suficientes para evitar a evolução da epidemia.
A fase de mitigação tem o objectivo de reduzir os danos causados pela rápida progressão de uma doença e para envidar esforços para diminuir a incidência, a morbidade e mortalidade. Outras questões que também são abordadas são a redução do impacto económico e social de uma epidemia na comunidade.
 Portanto, representam medidas de cunho mais restritivo, tais como alterações em espaços laborais, fechamento de instituições de ensino. Também são aumentadas a capacidade de resposta dos sistemas de saúde. 

Coronavírus - o vírus / Coronavirus -- the virus

Os coronavírus são patógenos causadores de infecções das vias respiratórias, são transmitidos entre humanos e animais. São causadores de cerca de 1/3 das infecções respiratórias superiores em epidemias. Podem também estar envolvidos em quadros de insuficiência respiratória.
São vírus RNA e têm o aspecto de uma coroa quando observados em microscopia eletrônica, daí derivando o seu nome -- Corona (coroa). O coronavírus vem sendo associado às seguintes formas de doença:
1- Coronavírus humanos (HCoV) - causam infecções em seres humanos, são úbiquos circulam de forma sazonal em climas temperados, muito embora possam ser transmitidos durante todo o ano. Geralmente causam manifestações do tipo resfriado comum autolimitadas.

2-SARS CoV - causador da doença identificada em fevereiro de 2003 na província de Guangdong na China e que se manifesta clínicamente como uma infecção respiratória rapidamente progressiva para insuficiência respiratória, sendo o cunhado o termo para esta condição de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG em português). Foram identificados 8096 casos com 774 mortes e letalidade de 9.6 %. A transmissão de SARS foi considerada como controlada.
3-MERS-CoV - também se trata de um quadro de infecção respiratória aguda que rapidamente evolui para insuficiência respiratória e insuficiência renal. Foi identificado pela primeira vez na Arábia Saudita (daí o nome Síndrome Respiratória do Médio Oriente) no ano de 2012 e já causou cerca de 2400 casos confirmados laboratorialmente (metada foi detctada em profissionais de saúde), podendo haver mais casos. Esta doença teve como fonte provável os dromedários; a transmissão inter-humana confirmada. Esta infecção ainda se encontra em vigilância e a letalidade apresentada chegou a 40 %.
4-SARS CoV-2 (COVID-19) - os primeiros casos foram detectados em dezembro de 2019  na cidade de Wuhan, a city in the Hubei Province of China. Desde então mais de 120 mil casos foram notificados no mundo. Estes números fizeram com que a OMS decretasse emergência internacional de saúde pública em fevereiro de 2020 e pandemia em março. Trata-se de uma infecção respiratória que pode evoluir para insuficiência respiratória grave em pacientes idosos (acima de 60 anos) ou com comorbidades. A doença é assintomática ou leve em cerca de 90 % dos casos. O suporte ventilatório é necessário em 10 % e ventilação mecânica em 1 %.  Atualmente a letalidade média estimada é de cerca de 2 a 4 % (variando de 0.2 % a 14 %).

English version:

Coronaviruses are pathogens that cause infections of the respiratory tract, they are transmitted between humans and animals. They cause about 1/3 of upper respiratory infections in epidemics. They may also be involved in respiratory failure.

They are RNA viruses and look like a crown when viewed under electron microscopy, hence the name - Corona (crown). The coronavirus has been associated with the following forms of the disease:

1- Human coronaviruses (HCoV) - cause infections in humans, are ubiquitous and circulate seasonally in temperate climates, although they can be transmitted throughout the year. They usually cause self-limited manifestations of the common cold type.

2-SARS CoV - cause of the disease identified in February 2003 in Guangdong province in China and which manifests itself clinically as a rapidly progressive respiratory infection for respiratory failure, the term has been coined for causing Severe Acute Respiratory Syndrome. 8096 cases were identified with 774 deaths and a fatality rate of 9.6%. SARS transmission was considered to be controlled.

3-MERS-CoV - it is also a case of acute respiratory infection that quickly progresses to respiratory failure and renal failure. It was first identified in Saudi Arabia (hence the name Middle East Respiratory Syndrome) in 2012 and has already caused about 2400 laboratory-confirmed cases (half of which has been detected in health professionals), and there may be more cases. This disease was probably caused by dromedaries; interhuman transmission was confirmed. This infection is still under surveillance and the fatality-rate has reached 40%.

4-SARS CoV-2 (COVID-19) - the first cases were detected in December 2019 in the city of Wuhan, a city in the Hubei Province of China. Since then, more than 120,000 cases have been reported worldwide. These figures led the WHO to declare an international public health emergency in February 2020 and a pandemic in March. It is a respiratory infection that can progress to severe respiratory failure in elderly patients (over 60 years old) or with comorbidities. The disease is asymptomatic or mild in about 90% of cases. Ventilatory support is required by 10% and mechanical ventilation by 1%. Currently, the estimated average lethality is around 2 to 4% (ranging from 0.2% to 14%).