Controle da Febre Amarela, onde erramos? - Yellow fever control, where did we go wrong?

Vale a pena fazermos uma revisão das políticas públicas de controle da Febre Amarela (FA) desde o início do século passado para se entender quais foram os movimentos políticos e sanitários envolvidos. O controle desta arbovirose se iniciou, de facto, com a descoberta do enolvimento do vetor na transmissão. Isso se deu em torno de 1895, sendo as medidas de combate se iniciando com a gestão de Oswaldo Cruz na diretoria de saúde pública. Antes dele, a visão era de que a doença era mesmo ocasionada por miasmas, ou seja, elementos dissolvidos no ar que eram gerados pela putrefação das águas e outras condições ambientais.

Naquela altura, o Rio de Janeiro era a capital do País, recebendo um contingente grande de imigrantes estimulados por políticas governamentais de aquisição de mão de obra, principalmente europeia. Desde o século anterior a cidade já sofria com epidemias de FA que causavam grande impacto na imagem do país no exterior, pois a doença matava nomeadamente os estrangeiros. O Rio chegou a ser chamado de cemitério de estrangeiros. Do ponto de vista econômico e social, havia outra doença que tinha um impacto muito maior na população residente e que causava grande quantidade de mortes nas camadas mais pobres, a tuberculose.
A bem sucedida campanha anti vectorial empreendida pela Fundação Rockefeller(FR) a partir da década de 30 conseguiu erradicar o Aedes aegypti do território brasileiro. A experiência desta agência neste desiderato foi depois aproveitada pelos diversos órgãos governamentais, tornando-se o controle deste vector uma atribuição do governo central. Podemos enumerar as agências que sucederam à Fundação Rockfeller, tais omo o Serviço Especial de Saúde Pública, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública, a Fundação Nacional de Saúde Pública, e , com o advento do SUS, as Secretarias Municipais de Saúde sob a égide (controle estratégico e financeiro) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
Devemos nos questionar acerca dos factores que levaram a FR a ser bem sucedida na erradicação do A. aegypti. Inicialmente, a situação demográfica do país era bem diferente na primeira metade do século XX, tínhamos uma população predominantemente rural com concentração da população urbana nas capitais distribuídas na faixa litorânea o Pais, a população que vivia em condições de pobreza e com baixas  coberturas sanitárias era concentrada nas áreas rurais, não querendo dizer que não houvesse essa situação nas capitais em proporção muito menor.
Não havia industrialização e o uso de plásticos e outros recipientes de uso descartável era muito restrito, o que dificultava a formação de criadores de difícil controle. Portanto, a FR centrou seus esforços no controle das formas larvais e aladas nos domicílios das cidades com casos de Febre Amarela. Isso também se justificava, pois até a década de 30 acreditava-se que só houvesse o ciclo urbano da doença (em outro post vou contar melhor sobre a descoberta do ciclo silvestre que se deu no vale Canaã, no Espírito Santo).
Em 1937 foi descoberta  a vacina contra a FA, fortalecendo o arsenal e evitando as inúmeras mortes pela doença. O controle vectorial continuou com a FR até 1942 e depois com o SESP. O mosquito foi erradicado na década de 50, o último foco foi erradicado em 1955 na Bahia. Em 1944 foi diagnosticado o último caso de FA urbana no Acre.
No fim da década de 70 o mosquito voltou às cidades brasileiras, principalmente em decorrência do afrouxamento das medidas de controle internas e ao não controle nos países vizinhos, infelizmente o mosquito não respeita as fronteiras entre os países.  Os factores que favoreceram o retorno do vector ao país foram os mesmos, que ausentes, permitiram o seu controle. A urbanização da população com grande concentração em áreas com condições sanitárias precárias, o clima extremadamente favorável aliada a criação maciça de criadouros com a industrialização e criação de embalagens descartáveis.  A desorganização política também foi um fator preponderante.
O futuro é duvidoso, pois a previsão de ocorrência de epidemias é tarefa complicada até mesmo para os modelos mais sofisticados. Temos que ter em conta que há grande contingente de susceptíveis e uma massa enorme de vectores aptos a transmitir a doença. O que temos visto é a entrada de novas doenças (como Zika e CHIK) e o ressurgimento de antigas que estavam "adormecidas". A dengue, desde a década de 80, nunca mais foi sequer controlada, sendo este um indício que a solução da crise sanitária está cada vez mais longe do modelo sanitarista adoptado por Oswaldo Cruz no início do século passado.

English Version
Yellow fever control, where did we go wrong?

It is worthwhile to review the public policies for the control of Yellow Fever (AF) since the beginning of the last century in order to understand the political and health movements involved. The control of this arbovirosis began, in fact, with the discovery of the enolvment of the vector in the transmission. This was around 1895, with combat measures starting with the management of Oswaldo Cruz in the public health directorate. Before him, the view was that the disease was even caused by miasms, that is, elements dissolved in the air that were generated by the putrefaction of the waters and other environmental conditions.
At that time, Rio de Janeiro was the capital of the country, receiving a large contingent of immigrants stimulated by governmental policies of acquisition of labor, mainly European. Since the previous century, the city had already suffered from FMD epidemics that had a great impact on the country's image abroad, since the disease killed foreigners in particular. Rio came to be called a cemetery of foreigners. From the economic and social point of view, there was another disease that had a much greater impact on the resident population and caused large numbers of deaths in the poorer strata, tuberculosis.
The successful anti-vectorial campaign undertaken by the Rockefeller Foundation (FR) from the 1930s succeeded in eradicating Aedes aegypti from Brazilian territory. The experience of this agency in this desiderato was later taken advantage of by the various governmental organs, becoming the control of this vector an attribution of the central government. We can list the successor agencies to the Rockefeller Foundation, such as the Special Public Health Service, the Superintendence of Public Health Campaigns, the National Public Health Foundation, and, with the advent of the SUS, the Municipal Health Secretariats under aegis (strategic and financial control) of the Secretariat of Health Surveillance of the Ministry of Health.
We must ask ourselves about the factors that led RF to be successful in eradicating A. aegypti. Initially, the demographic situation of the country was quite different in the first half of the 20th century, we had a predominantly rural population with a concentration of the urban population in the capitals distributed in the coastal strip, Pais, the population that lived in conditions of poverty and with low sanitary coverage was concentrated in the rural areas, not wanting to say that there was not such a situation in the capitals in a much smaller proportion.
There was no industrialization and the use of plastics and other containers of disposable use was very restricted, which made difficult the formation of creators of difficult control. Therefore, the FR focused its efforts on the control of larval and winged forms in the homes of the cities with cases of Yellow Fever. This was also justified, because until the 1930s it was believed that there was only the urban cycle of the disease (in another post I will tell you more about the discovery of the wild cycle that occurred in the Canaan valley, Espírito Santo).
In 1937 the vaccine against FMD was discovered, strengthening the arsenal and avoiding countless deaths from the disease. Vector control continued with FR until 1942 and then with SESP. The mosquito was eradicated in the 50's, the last outbreak was eradicated in 1955 in Bahia. In 1944 the last case of urban AF was diagnosed in Acre.
In the late 1970s the mosquito returned to Brazilian cities, mainly due to the relaxation of internal control measures and non-control in neighboring countries, unfortunately the mosquito does not respect the borders between countries. The factors that favored the return of the vector to the country were the same, that absent, allowed its control. The urbanization of the population with great concentration in areas with precarious sanitary conditions, the extremely favorable climate allied to the massive creation of breeding sites with the industrialization and creation of disposable containers. Political disorganization was also a preponderant factor.
The future is dubious, as predicting the occurrence of epidemics is a complicated task even for the most sophisticated models. We have to take into account that there is a large contingent of susceptible and a huge mass of vectors capable of transmitting the disease. What we have seen is the entrance of new diseases (like Zika and CHIK) and the resurgence of old ones that were "dormant". Since the 1980s, dengue has never been controlled, and this is an indication that the solution to the health crisis is increasingly removed from the sanitary model adopted by Oswaldo Cruz at the beginning of the last century.

Um pouco sobre a Febre Amarela - História (I) - A Little About Yellow Fever - History (I)

A Febre Amarela(FA) é uma doença febril aguda e hemorrágica transmitida por artrópode, seu principal vetor urbano são os mosquitos do gênero Aedes e os vetores silvestres os mosquitos do gênero   Haemagogus e Sabethes. A doença é endêmica em partes da América do Sul e da África Sub-Saariana, de onde é considerada originária, de acordo com estudos filogenéticos.
A Febre Amarela foi levada para as Américas por meio do tráfico de escravos, que perdurou do século XVI até o século XIX. Acredita-se que mais de 12.5 milhões de escravos tenham sido transportados em cerca de 35000 viagens transatlânticas em navios negreiros, que tinham a capacidade de transportar de 300 a 600 escravos por viagem. Além dos escravos, os navios trouxeram também o vírus da FA e o seu vetor, que rapidamente adaptou-se às condições ambientais do Novo Mundo.
No Brasil, a Febre Amarela torna-se um problema sanitário a partir de meados do século XIX, apesar de haver evidências de sua presença muito antes disso. Há relatos de uma epidemia em Salvador que se acreditou se dever a um navio negreiro oriundo de Nova Orleans, no inicio de 1849, causando cerca de 90 mil casos e 4 mil mortes (total de 260 mil habitantes). Em dezembro de 1849, o navio atracou na capital do Império, o Rio de Janeiro. Em 1850, houve uma terrível epidemia que acometeu principalmente a população mestiça e branca da cidade, poupando os de origem africana. Nos anos seguintes, o Rio de Janeiro foi acometido por epidemias de FA até 1860, quando, num período de 10 anos, foi observada uma pausa até o recrudescimento em 1870.
Várias teorias foram geradas para explicar a ocorrência de FA, os religiosos apelavam para um castigo divino, que se deu pelo fato dos habitantes da capital se dedicarem às orgias e aos bailes. No entanto, as maiores discussões se deram no campo da medicina. A grande dúvida era de como se transmitia a FA e como ela se estabeleceu na cidade. Esta discussão se dicotomizou entre dois grupos, de um lado os médicos que acreditavam que o contágio era a principal forma de transmissão, os contagionistas, e os infeccionistas que acreditavam se tratar de uma doença originada dos miasmas infectantes da cidade. Nesta altura, o Rio de Janeiro era uma cidade precariamente provida de sistemas de saneamento, tendo os habitantes de coabitar com lixo e esgoto a céu aberto. Os maus ares que surgiam da putrefação da matéria orgânica seriam os responsáveis pela ocorrência da doença, sendo, portanto, muito pior para os estrangeiros que não estavam "aclimatados" à estas condições. A vertente dos infeccionistas acreditava que a FA surgiu e se estabeleceu pelas condições existentes nas próprias cidades brasileiras, enquanto os contagionistas acreditavam que a doença houvera sido importada da África em decorrência do comércio humano. De qualquer forma, foi criada a Junta de Higiene que ficou responsável pelas medidas de controle da doença, sendo aplicadas as que eram conhecidas até então, como a quarentena e o isolamento de indivíduos.
Em 1895, Carlos Finlay, pesquisador cubano, descobriu que a doença era transmitida por meio de um vetor, o mosquito Stegomyia fasciata (Aedes aegypti). A partir deste conhecimento, Oswaldo Cruz inicia uma campanha para erradicação do vetor na capital federal e, em 1904, acaba com a FA nesta localidade. Em 1944, foi diagnosticado o último caso urbano da doença em Sena Madureira, no Acre, e na, década de 70, o Aedes aegypti foi considerado erradicado do território brasileiro.

Text in English:

Yellow Fever (AF) is an acute and hemorrhagic febrile disease transmitted by an arthropod, its main urban vector is mosquitoes of the genus Aedes and the wild vectors are the mosquitoes of the genus Haemagogus and Sabethes. The disease is endemic in parts of South America and Sub-Saharan Africa, where it is considered to be of origin, according to phylogenetic studies.

The Yellow Fever was carried to the Americas through the slave trade, which lasted from the 16th century until the 19th century. It is believed that more than 12.5 million slaves were transported on about 35,000 transatlantic voyages on slave ships, which had the capacity to carry 300 to 600 slaves per trip. In addition to the slaves, the ships also brought the FA virus and its vector, which quickly adapted to the New World environmental conditions.

In Brazil, Yellow Fever has become a health problem since the mid-nineteenth century, although there is evidence of its presence long before that. There are reports of an epidemic in Salvador that was believed to be due to a slave ship from New Orleans at the beginning of 1849, causing about 90,000 cases and 4,000 deaths (a total of 260,000 inhabitants). In December 1849, the ship docked in the capital of the Empire, Rio de Janeiro. In 1850, there was a terrible epidemic that affected mainly the white and mestizo population of the city, sparing those of African origin. In the following years, Rio de Janeiro was affected by FMD epidemics until 1860, when a period of 10 years was observed until the resurgence in 1870.

Several theories were generated to explain the occurrence of FA, the religious appealed to a divine punishment, which was given by the inhabitants of the capital engaged in orgies and dances. However, the largest discussions have taken place in the medical field. The big question was how the FA was transmitted and how it settled in the city. This discussion was dichotomized between two groups, on the one hand, the doctors who believed that contagion was the main form of transmission, the contagionists, and the "infectionists" who believed it to be a disease originated from the infectious miasms of the city. At that time, Rio de Janeiro was a city precariously provided with sanitation systems, with the inhabitants living with open garbage and sewage. The bad airs that arose from the organic matter putrefaction would be responsible for the occurrence of the disease, and, therefore, much worse for the foreigners who were not "acclimated" to these conditions. The infectious side believed that the FA emerged and was established by the conditions existing in the Brazilian cities themselves, while the contagionists believed that the disease had been imported from Africa as a result of human trade. In any case, the Board of Hygiene was created, which was responsible for the control measures of the disease, applying what was known until then, such as quarantine and isolation of individuals.

In 1895, Carlos Finlay, a Cuban researcher, discovered that the disease was transmitted through a vector, the mosquito Stegomyia fasciata (Aedes aegypti). From this knowledge, Oswaldo Cruz initiates a campaign to eradicate the vector in the federal capital and, in 1904, ends the FA in this locality. In 1944, the last urban case of the disease was diagnosed in Sena Madureira, Acre, and in the 1970s Aedes aegypti was considered eradicated from Brazilian territory.

Origem do Ensaio Clínico Randomizado - Origins of Randomized Clinical Trial.

É interessante como repetimos conceitos e fatos sem ao menos sabermos como eles se originaram. Esta semana foi publicado na NEJM (link aqui) um interessante histórico de como se estabeleceu a metodologia que apresenta um elevado poder de gerar evidências. 

Hoje qualquer medicamento ou intervenção tem que ser testada por meio de ensaios clínicos randomizados, no entanto este delineamento de pesquisa tem origem recente, mais precisamente o primeiro ECR foi realizado em 1948 para teste da estreptomicina no tratamento da tuberculose. A sua evolução se deu em decorrência do desenvolvimento da medicina a partir do fim do século XIX, novas descobertas precisavam ser testadas para avaliar sua utilidade na prática clínica.

Uma estratégia inicial consistia na comparação de grupos alternados, isto é, a separação entre quem iria receber a intervenção e o grupo controle se dava por critérios não aleatórios, o que suscitou questionamentos acerca da validade desta abordagem. Muitos médicos selecionam os pacientes a partir de critérios de gravidade ou mesmo por compaixão. 

Em 1931 foi publicado um artigo sugerindo que os pacientes fossem selecionados por meio técnica de lançamento de moedas com o objetivo de criar grupos uniformes. Entretanto, a alocação alternada de pacientes representava o main stream e prevaleceu até meados do século XIX.

Em 1940, Bradford Hill (o mesmo do estudo sobre tabagismo e câncer de pulmão), preocupado com a validade desta metodologia, sugeriu que a alocação alternada fosse substituída pela alocação aleatorizada (randomizada). Em 1962 o congresso americano aprovou a necessidade de se realizar ECR para aprovação de medicamentos por parte do FDA. Desde então o ECR é considerado como padrão.

English Version:

It is interesting how we repeat concepts and facts without even knowing how they have been originated. This week was published in the NEJM (link here) an interesting history of how the methodology was established that has a high power to generate evidence.

Today any drug or intervention has to be tested through randomized clinical trials. However this research design has a recent origin, more precisely the first RCT was performed in 1948 for the test of streptomycin in the treatment of tuberculosis. The evolution occurred as a result of the development of medicine from the end of the nineteenth century; new discoveries need to be tested to evaluate its usefulness in clinical practice.

An initial the strategy was the comparison of alternating groups, that is, the separation between who would receive the intervention and the control group was based on non-random criteria, which raised questions about the validity of this approach. Many doctors select patients from criteria of severity or even compassion.

In 1931, an article was published suggesting that patients should be selected through a the coin-throwing technique to create uniform groups. However, alternating patient allocation represented the mainstream and prevailed until the mid-nineteenth century.

In 1940, Bradford Hill (the same as in the study on smoking and lung cancer), concerned about the validity of this methodology, suggested that alternate allocation is replaced by randomized (randomized) allocation. In 1962, the US Congress approved the need to conduct ECR for FDA approval of drugs. Since then ECR is considered the standard.