1. Epidemiologia
A Febre Maculosa Brasileira é a riquetsiose mais severa e ocorre principalmente no Sudeste do país. É uma zoonose febril aguda, sua gravidade é variável, podendo ocorrer formas subclínicas (assintomáticas) ou formas graves, com alta mortalidade. O agente etiológico é a bactéria gram-negativa intracelular obrigatória Rickettsia ricketsii.
Desde 1929 há relatos da doença no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Nos últimos anos, constatou-se um aumento no número de casos de Febre Maculosa no Brasil. Portanto, no Brasil a febre maculosa é endêmica em diversas regiões, principalmente na região Sudeste (tendo São Paulo como principal representante). Os casos de óbitos de febre maculosa na região Sudeste são consideráveis.
Na febre maculosa o principal vetor é o carrapato estrela (Amblyomma cajennense). O homem é infectado por meio da picada do carrapato e não pelas fezes. A transmissão se faz quando o carrapato permanece aderido no hospedeiro por, no mínimo 4 a 6 horas. Não ocorre transmissão entre os humanos. Afirma-se que quanto maior a densidade populacional de hospedeiros de uma determinada região, maior será a população de carrapatos.
Em 1996, elaborou-se um programa de vigilância nas regiões de Campinas e São João da Boa Vista, devido a grande incidência nestas áreas. Portanto, a doença passou a ser de notificação compulsória nestes dois municípios. A suspeita diagnóstica e o tratamento precoce são medidas fundamentais para prevenir o óbito. É importante lembrar que as medidas de controle mais importantes estão voltadas à educação e informação da população a respeito da doença.
2. Quadro clínico
Os principais sintomas da doenças são febre, cefaléia, mialgia, máculas, mal-estar geral, náuseas, vômitos e exantema, podendo ocorrer também edema de membros inferiores, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, manifestações renais, pulmonares, neurológicas e hemorrágicas.
A patogenia da doença está relacionada à proliferação de rickéttsias no endotélio de pequenos vasos, levando a distúrbios circulatórios no organismo do paciente acometido. As lesões vasculares são disseminadas e constituem a base fisiopatológica da doença, caracterizando o quadro clínico com edema (acúmulo de líquido no espaço intersticial), hipotensão, necrose tecidual local e distúrbios da coagulação, com coagulação intravascular disseminada.
O período de incubação varia de 2 a 14 dias, com média de 7 dias, ou seja, o tempo entre a picada do carrapato e o aparecimento de sintomas. O início geralmente é súbito e os primeiros sintomas, normalmente são inespecíficos, como febre elevada que dura aproximadamente 2 a 3 semanas, acompanhada de cefaléia, mialgia intensa, náuseas, vômitos e mal-estar generalizado. Entre o segundo e o sexto dia, aparece o exantema que é máculo-papular róseo que predomina em regiões palmar e plantar e irradia para tronco, face e pescoço, podendo evoluir com petéquias, equimoses e hemorragia. A doença pode evoluir gravemente, por duas a três semanas, podendo ocorrer necrose nas áreas de sufusões hemorrágicas, devido à vasculite generalizada. A face é congesta e infiltrada, com edema peripalpebral e infecção conjuntival. Pode ocorrer edema de membros inferiores, manifestações gastrintestinais, neurológicas, hemorrágicas, pulmonares (tosse, edema pulmonar, derrame pleural), hepatoesplenomegalia, infartos e isquemia (devido à obstruções de vasos sanguíneos), torpor, agitação psicomotora e sinais meníngeos.
3. Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial no início do quadro é feito com leptospirose, sarampo, febre tifóide, dengue, febre amarela, meningococcemia, Lúpus, doenças exantemáticas, febre purpúrica brasileira, doença de Lyme e sepses.
4. Diagnóstico laboratorial
Exames inespecíficos
Hemograma – são comuns a anemia e trombocitopenia. A redução do número de plaquetas é um achado comum e auxilia no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou não.
Enzimas – creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas.
Exames específicos
Pesquisa indireta através de métodos imunológicos
Reação de imunofluorescência indireta (IFI) – é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnóstico das rickettsioses, sendo considerado padrão-ouro e o mais disponível na rotina laboratorial. A IFI é uma reação de alta sensibilidade e especificidade que pode ser utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG. Em geral, os anticorpos são detectados entre o sétimo e o décimo dia de doença. Títulos de anticorpos superiores ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma diferença de quatro vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, coletadas de 2 a 4 semanas entre elas, são os requisitos para confirmação diagnóstica através da sorologia.É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico. Assim, a presença de um resultado sorológico positivo pela IFI, na ausência de um quadro clínico, não nos autoriza dizer que se trata de febre maculosa, pois existem outras Rickettsias não-patogênicas do grupo da febre maculosa que podem determinar reação cruzada.
Pesquisa direta da Rickettsia através de histopatologia/imunohistoquímica – a partir de amostras de tecidos obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia como fragmentos de pele com lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Todos esses espécimes clínicos devem ser encaminhados ao laboratório de referência para rickettsioses.
Técnicas de biologia molecular: reação de polimerase em cadeia (PCR)
Isolamento – o isolamento do agente etiológico é feito a partir do sangue e/ou fragmentos de tecidos (pele, pulmão) obtidos por meio de biópsia, além do próprio carrapato retirado do paciente. As amostras de tecido deverão ser imersas, preferencialmente, em infusão cérebro-coração (Brain Hearth Infusion – BHI) e encaminhadas ao laboratório em baixas temperaturas, em recipiente estéril. Na impossibilidade de BHI, o material poderá ser acondicionado em solução fisiológica estéril. Em relação ao vetor eventualmente coletado do paciente, o mesmo deverá ser acondicionado em frasco seco estéril, sem BHI ou qualquer outra solução e encaminhado ao laboratório em baixas temperaturas. Este procedimento é limitado, pois além de ser realizado sob condições de biossegurança NB3 não permite o diagnóstico precoce.
Todas as amostras deverão ser encaminhadas imediatamente em isopor com gelo comum ou em gelo seco ou balão de nitrogênio líquido. Quando não puder ser encaminhado, o material deverá ser armazenado a menos 70ºC. Os tubos deverão estar devidamente identificados (tipo de amostra, data da coleta de material). Nos recipientes contendo vetor artrópode, deverão constar informações sobre sua origem (nome do paciente) e data da coleta. Encaminhar ficha com informações clínico-epidemiológicas e laboratoriais correspondentes às amostras enviadas do paciente.
