Chikungunya na Espanha

Figura - Localização de Gandia - Espanha.

No dia 03 de agosto deste ano foi detectado na cidade de Gandia na Espanha (próximo a Valencia) um caso de CHIK não associado à viagem a países endêmicos. A cidade de Gandia se localiza na costa mediterrânea da Espanha uma área em que há infestação de Aedes albopictus estabelecida (link) . Trata-se de um paciente de 60 anos que se encontrava anteriormente ao diagnóstico no sul da França ( Região de Languedoc-Roussillon, onde o mosquito também está presente). A sorologia foi positiva (IgM) e o paciente apresentava sintomas da doença.
Esse evento representa grave risco de disseminação da transmissão da doença nesta área, que apresenta as condições necessárias para o estabelecimento de epidemia dado que a Europa se encontra em pleno verão. Não há como prever o que vai acontecer, mas pode ser o estopim para uma situação epidemiológica preocupante.

Link para o alerta da OMS.

Diagnóstico do Chikungunya - Atualização

Vírus do CHIK isolado de humanos pela Fundação Oswaldo Cruz - Brasil.

O número de casos de CHIK continua a aumentar nas Américas, A OPAS estima em mais de 1,3 milhões de pessoas acometidas pela doença até o momento (abril de 2015). O Brasil ainda não apresenta uma epidemia em todos os estados, os casos autóctones concentram-se até o momento na Bahia e Amapá. Em dois municípios, Oiapoque no Amapá e Riachão do Jacuípe na Bahia, a incidência alcança 3,4 % da população. Fazendo uma estimativa grosseira, se a autoctonia chegar a São Paulo, um município com cerca de 11 milhões de pessoas, mantendo-se essa incidência, teríamos cerca de 300.000 casos em poucas semanas. Nada negligenciável, tendo em vista que o estado vem sendo acometido por uma das maiores epidemias de Dengue de sempre.
Podemos perceber, pelo exposto, a importância do diagnóstico de CHIK e sua diferenciação de outras febres tropicais, nomeadamente a dengue. A disponibilidade dos kits de diagnóstico vem aumentando, todavia ainda há limitações, principalmente pela grande quantidade de doentes observados em uma epidemia. Portanto, o diagnóstico clínico é a principal ferramenta. Recentemente, pesquisadores das forças armadas americanas (US Army) descobriram um teste rápido para detecção do vírus de forma rápida em pools de insetos. É uma estratégia para a vigilância entomológica e pode ser um avanço futuro no diagnóstico em seres humanos (Link para o artigo).

As técnicas laboratoriais disponíveis agora são as seguintes:
1)Cultura viral - disponível em laboratórios de pesquisa, deve ser feita até 3 dias do início dos sintomas (período de viremia)
2)RT - PCR - disponibilidade limitada pelo custo e pela necessidade de pessoal e equipamento de maior custo, deve ser feita até 8 dias do início dos sintomas.
3)Detecção de anticorpos IgM por técnica imunoenzimática - teste mais disponível e capaz de detectar casos agudos, sua positividade se inicia a partir do quarto dia de doença.
4)Detecção de IgG - deve ser feita por meio de duas amostras (fase aguda e convalescência) para se avaliar o aumento de até quatro títulos de anticorpos séricos contra o vírus.
Vários Kits diagnóstico estão em fase de desenvolvimento e aprovação para uso clínico, enquanto isso deve-se contactar os agentes de saúde pública locais para informações acerca da disponibilidade dos exames e dos protocolos de aplicação.
No Brasil, o Ministério da Saúde publicou os seguintes documentos (links):

-Preparação e Resposta à Introdução do Vírus Chikungunya no Brasil
-CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE CHIKUNGUNYA (FASE AGUDA)
-Febre de Chikungunya - Manejo Clínico

Aedes sp. um vetor a se adaptar: uma ameaça real para os países de clima temperado

A expansão dos mosquitos do gênero Aedes, transmissor de doenças febris entre elas a dengue, a Febre Amarela e o Chikungunya, tem sido a grande preocupação das autoridades sanitárias nos últimos anos. Vou comentar brevemente dois episódios recentes que demonstram o risco de expansão dessas doenças para territórios que o mosquito nunca existiu ou havia sido controlado.

Recentemente foi detectado uma epidemia de dengue na Ilha da Madeira, essa região é um território autônomo de Portugal com cerca de 260.000 habitantes, apresentando clima temperado mediterrâneo. Em 2005 foi encontrado o Aedes aegypti pela primeira vez em uma das ilhas do arquipélago. Em 2012 foram detectados os  primeiros casos de dengue do tipo DEN 1. Foram um total de 2168 casos (entre prováveis e confirmados). Esse episódio gera muitas preocupações, apesar de Portugal continental não ter o Aedes aegypti em seu território, o Aedes albopictus infesta diversas regiões de clima temperado da Europa, e também por já ter havido epidemias de dengue anteriormente, sendo a última em 1928 na Grécia.

O primeiro caso de Chikungunya nas Américas ocorreu em Dezembro de 2013 nas Antilhas, desde então a doença se espalhou por diversos países do continente já alcançando a cifra de 1.300,000 casos. A grande novidade é a ocorrência de casos autóctones nos EUA, especificamente na Flórida, demonstrando a grande capacidade de adaptação do mosquito Aedes.  A situação pode piorar com a reemergência de casos de dengue no Texas e a possibilidade de epidemias da doença em outros estados. Abaixo a distribuição de Aedes nos EUA de acordo com o CDC:

Para finalizar é bom lembrar que o CHIK e a dengue são doenças relativamente benignas, apresentando baixa letalidade. Todavia, uma doença que se encontra nas Américas há longa data e que tem o potencial de causar até 25 % de letalidade, a Febre Amarela, é também transmitida pelos mesmos vetores. E para quem nunca ouviu falar, Lisboa teve uma epidemia de FA em 1857 com 16.000 casos (10 % da população lisboeta na época) e 5.000 mortes. José saramago, em seu livro Memorial do Convento, relata:

"(...) está Lisboa atormentada de uma grande doença, morrem pessoas em todo as casas (...). Que doença é essa, dizem que foi trazida por uma nau do Brasil, (...) mas, sobre a doença, pelos sinais que dá, é vómito negro ou febre-amarela, e o nome importa pouco, o caso é que estão morrendo como tordos (...). "

Manifestações atípicas de Chikungunya

A febre de Chikungunya cursa na maior parte dos casos com artralgia de forte intensidade e incapacitante de caráter auto-limitado. Todavia, é importante salientar que são descritas na literatura manifestações mais raras que podem cursar com ou sem as manifestações articulares. As formas mais graves da doença foram relacionadas à crianças, idosos (acima de 65 anos), pacientes com comorbidades e alcoolistas. A situação das gestantes já foi descrita em outro post (aqui: Gestação e CHIK). Abaixo são descritas essas manifestações:
1)Manifestações neurológicas: são relatados casos de meningoencefalite, mielopatia e neuropatia. Em uma série de casos realizado na epidemia da ilha de Reunion foram relatados os seguintes achados em ordem de frequencia: encefalite (69, 11%), meningoencefalite (15, 2%), crises convulsivas (12, 2%), Síndrome de Guillain-Barre  (4,1%), Síndrome cerebelar (3, < 1%) infarto (2, < 1%) e mielomeningoencefalite (1, < 1%). Lembrando que as crianças são grupo de risco para essas manifestações.
2)Manifestações cardiovasculares: Insuficiência cardíaca, arritmias, miocardite, hipotensão, infarto ou isquemia miocárdica.
3)Manifestações Cutâneas: bulose, descamação, pigmentação.
4)Manifestações Renais: insuficiência renal e nefrite.
5)Manifestações oculares: Neurite óptica, iridociclite, retinite e episclerite.
6)Miscelânia: pneumonia, hepatite, insuficiência respiratória, SIADH, pancreatite.

Deve-se, portanto, ter em mente que o Chikungunya é uma doença que tem o potencial de evoluir para formas graves que necessitam de atenção médica intensiva.

Chikungunya - 1 milhão de casos

De acordo com a Organização Pan-americana de Saúde, o CHIK alcançou a cifra de 1 milhão de casos notificados nas Américas. Após 1 ano da detecção do primeiro caso em dezembro de 2013 em uma ilha do caribe francês, a doença disseminou-se por praticamente todo o continente alcançando rapidamente 1,011,548 casos.
A República Dominicana é o local mais afetado, contabilizando cerca da metade dos casos. O Brasil tem até o momento cerca de 2000 casos notificados. Os estados afetados até o momento são Amapá, Bahia, Mato Grosso do Sul e Minas Gerais.

Relatório da OPAS Chikungunya até Dezembro de 2014.

Chikungunya e gravidez - uma combinação problemática - Chikungunya and pregnancy - a problematic combination

O CHIK é uma doença considerada de baixa letalidade, apresentando-se como doença epidêmica que acomete grande número de indivíduos em curto intervalo de tempo. O principal problema é justamente esse, grande número de pessoas acometidas na população (variando em torno de 30 a 70% nos relatos da literatura) causando incapacidade física devido às fortes dores articulares. Todavia, uma questão preocupa no acompanhamento clínico dessa arbovirose, a sua associação com a gravidez tem o potencial de causar casos graves de infecção neonatal em decorrência da transmissão vertical que ocorre no momento em que mães virêmicas entram em trabalho de parto.

A transmissão vertical ocorre no momento do parto de mães com viremia, deve-se ficar atento para os casos de mães assintomáticas. As manifestações neonatais ocorrem em praticamente todos os recém- nascidos em torno do 4o. a 7o. dia de nascimento. A maior parte dos RN (60%) apresenta a forma não complicada semelhante ao CHIK clássico com dores articulares e exantema (inicialmente ocorre eritrodermia que evolui para descamação em palmas e solas e descoloração acastanhada em membros). A forma complicada envolve manifestações hemorrágicas, neurológicas (encefalite) ou cardíacas (alterações do ritmo até insuficiência cardíaca). Alterações hematológicas mais comuns incluem trombocitopenia (discreta a intensa dependendo da gravidade), linfopenia e aumento de transaminases. A maior parte dos RN apresentam LCR positivo para CHIKV (mesmo as formas não complicadas). Todos os RNs devem ser tratados em unidades de terapia intensiva, os quadros graves podem necessitar de entubação e uso de medicações inotrópicas, além de cuidado nutricional. O uso de analgésicos deve ser instituído para alívio da dor que atrapalha a nutrição da criança. O prognóstico depende do acesso às unidades de terapia intensiva.

A doença neonatal causada pelo CHIKV deve ser diferenciada de outras infecções comuns do período neonatal como infecções bacterianas e as causadas por outros vírus. O forma de parto não influencia na transmissão, seria interessante se evitar o parto em gestantes febris com suspeita diagnóstica de CHIK, todavia isso pode ser inviável.

English Version:

CHIK is considered a low case fatality disease, presenting as an epidemic disease that affects large numbers of individuals in a short period of time. The main problem is precisely this, a large number of people affected in the population (varying from 30 to 70% in the literature reports) causing physical incapacity due to the strong articular pains. However, one issue concerns the clinical follow-up of this arbovirus, its association with pregnancy has the potential to cause severe cases of neonatal infection as a result of the vertical transmission that occurs when viremic mothers go into labor.

Vertical transmission occurs at the time of delivery of mothers with viremia; care should be taken in cases of asymptomatic mothers. Neonatal manifestations occur in virtually all newborns around the 4th century. to 7o. birthday. The majority of newborns (60%) present the uncomplicated form similar to classic CHIK with joint pain and rash (initially occurs erythroderma that develops to palmate and solitary desquamation and brown discoloration in limbs). The complicated form involves hemorrhagic, neurological (encephalitis) or cardiac manifestations (changes from rhythm to heart failure). More common hematological changes include thrombocytopenia (mild to severe depending on severity), lymphopenia, and increased transaminases. The majority of newborns present CSF positive for CHIKV (even uncomplicated forms). All New Borns should be treated in intensive care units; severe conditions may require intubation and use of inotropic medications, as well as nutritional care. The use of analgesics should be instituted for pain relief that disrupts the child's nutrition. The prognosis depends on access to intensive care units.

Neonatal disease caused by CHIKV should be differentiated from other common infections of the neonatal period such as bacterial infections and those caused by other viruses. The form of delivery does not influence the transmission; it would be interesting to avoid delivery in febrile pregnant women with a suspected CHIK diagnosis. However, this may be impracticable.

Novas vacinas para Chikungunya

Voltando ao CHIK, a evolução da doença tem sido inclemente na América Latina, vários países já noticiaram o descontrole da transmissão. O custo dessa epidemia ainda está longe de ser calculado, todavia a epidemia na ilha de a Reunion, no oceano índico, teve um custo estimado de 46 milhões de euros. Notem que se trata de uma ilha com 700.000 habitantes. Qual o impacto que essa doença poderá causar em um país como o Brasil que conta com 200 milhões de almas?
Portanto, uma vacina para o CHIK poderia ser um bom negócio para países com alta suscetibilidade e com grande  população. Infelizmente ainda não se está muito perto de alcançar esse objetivo, há vacinas na fase II e fase I, que até demonstraram boa reposta imunogênica e efeitos toleráveis. O problema é que até o lançamento para o mercado de uma vacina os custos para o laboratório desenvolvedor pode chegar a mais de 500 milhões de dólares, sendo o mercado pouco atrativo e o custo elevado, temos poucas esperanças de vacinas comerciais em curto prazo.
Independentemente do custo, essa semana foi publicado um ensaio na fase I com uma vacina bem promissora. Trata-se de uma vacina constituída por partículas vírus símile ou Virus-Like Particle em inglês (VLP), essas vacinas apresentam maior facilidade de fabricação, pois não são fabricadas a partir do vírus e sim de partículas imunogênicas. Essa vacina demonstrou imungenicidade de mais de 100 % após três doses, o que é um excelente resultado. Abaixo os links para os artigos:

1-The Chikungunya Epidemic on La Réunion Island in 2005–2006: A Cost-of-Illness Study

2-Safety and tolerability of chikungunya virus-like particle vaccine in healthy adults: a phase 1 dose-escalation trial

Primeiro Caso de CHIK no México e situação epidemiológica atual

Figura - Distribuição do CHIK nas Américas semana - fonte OPAS em 16/11/2014.

O CHIK vem ampliando sua área de transmissão nas Américas de forma rápida e constante desde que foi detectado em dezembro de 2013. Hoje foi noticiado o primeiro caso autóctone no México em uma criança de 8 anos.  A presença do vetor competente e de uma população totalmente suscetível é o cenário ideal para a consolidação da transmissão.
Resta saber como se comportará a doença após o esgotamento dos suscetíveis. Se seguiremos o padrão asiático (sem o ciclo silvestre) auto limitado e dependente da migração de casos ou o africano com surtos periódicos alimentados pelo ciclo silvestre.

Ambiente urbano amplifica a multiplicação de Ae. albopictus

Em recente estudo conduzido na China e publicado na PLOS NTD, observou-se que o mosquito Ae. albopictus se multiplica melhor nos focos de ambiente urbano se comparado com os da zona rural. Além disso a sobrevida do mosquito é maior e com isso há maior densidade do vetor nas cidades.
A urbanização aumenta a capacidade de multiplicação do mosquito, a meia vida do adulta e aumenta sua densidade. Portanto a adaptação dessa espécie ao ambiente urbano amplifica a capacidade de transmissão de doenças como dengue e chikungunya. Essa observação é altamente preocupante tendo em vista a disseminação do Ae. albopictus no território brasileiro e a falência do controle vetorial, explicado em grande parte pela adaptação dos vetores ao ambiente urbano.

Link do artigo.

Chikungunya - Duas linhagens virais detectadas no Brasil

O CHIKV é um alphavirus pertencente à família Togaviradae;  possui material genético comporto po RNA de cerca de 12 Kb. O genoma codifica 4 proteínas não estruturais (nsP1 a nsP4) e quatro estruturais (E1 a E4). A partir da variação genética da proteína E1 foram definidas três linhagens virais: Oeste Africano (WA), Leste-Centro-Sul Africano (ECSA) e a Asiática (A).  Foi demonstrado em estudos de filogenética, que a linhagem ECSA é a mais antiga e foi se modificando no decorrer do tempo para as outras linhagens, estáveis do ponto de vista epidemiológico. O vírus se mantém no ambiente silvestre causando infecções inaparente em mamíferos. Desde a década de 50 são notificados surtos em ambiente rurais ou semiurbanos, principalmente associado a invasão ou atuação do homem nos ambientes silvestres com pouco impacto na saúde pública.
A grande mudança do perfil epidemiológico ocorreu com uma mutação da proteína estrutural E1 (variante A226V-CHIK) que permitiu a adaptação do vírus ao mosquito Aedes albopictus e que causou as grandes epidemias do Oceano Índico. O tipo viral que vem causando doença no Brasil e nas Américas pertence à linhagem africana, mais adaptada ao Ae. aegypti. Todavia, recentemente foi detectada a variante asiática no Brasil, ainda não se sabe se esse tipo viral possui a mutação que permite à adaptação ao Ae. albopictus e que torna o vírus 100 vezes mais infectante para o mosquito, podendo causar epidemias mais intensas. Sabe-se que não há diferenças entres os tipos virais em relação à clínica e a gravidade da doença, todos seriam semelhantes em relação à doença em seres humanos. Infelizmente vamos ter que esperar a evolução dos fatos.

Risco de falta de hemoderivados em epidemias de CHIK

Há o risco real de desabastecimento de bancos de sangue em locais que passam por epidemias de CHIK. A doação de sangue é contraindicada em pacientes com viremia e depois de 28 dias após a melhora das manifestações.

O impacto da epidemia se propaga em vários setores da área de saúde e previdência, não há como estimar o potencial das perdas que podem acontecer no Brasil.

Link para reportagem do desabastecimento de hemoderivados na Jamaica.

Cronificação da dor articular no Chikungunya

O chikungunya é uma arbovirose que se manifesta clinicamente por febre e dor articular de forte intensidade. Um dos aspectos mais preocupantes da doença é seu potencial para cronificação que se caracteriza por persistência da dor articular por mais de três meses podendo durar até vários anos (3 a 5 anos). Os pacientes geralmente reclamam de persistência ou recaída da dor nas articulações previamente acometidas, geralmente o acometimento é poliarticular e simétrico (mantendo o mesmo padrão da fase aguda/subaguda). A evolução pode ser persistente ou haver flutuação da dor, que geralmente também é incapacitante e no longo prazo causa depressão e alterações no humor.
Poucos estudos foram publicados acerca desse aspecto, mas o que se descreve é que os pacientes mais jovens tendem a melhorar mais rapidamente, enquanto os mais idosos (acima de 45 anos) têm um risco maior de apresentar persistência da dor. Outro fator que foi descrito é a existência de dor articular prévia devido à outras doenças como osteoartrose ou traumatismo. Alguns fatores como doenças pré-existentes (diabetes ou hipertensão) e maior intensidade das manifestações do CHIK na fase aguda, que poderiam ser implicados na cronificação, mas não foi provada a sua participação como fator de risco. De qualquer maneira, estudos analíticos precisam ser elaborados para melhor descrição das associações.
A doença crônica na maior parte dos casos não causa destruição articular, todavia uma pequena proporção de pacientes pode vir a evoluir com artrite erosiva muito semelhante à artrite reumatoide ou artrite psoriásica. Também é pouco frequente fenômeno de Rayanaud e alterações imunológicas como crioglobulinemia.
Exames de imagem (RNM) podem evidenciar alterações nas articulações e tendões. O tratamento proposto é com AINEs, em casos refratários pode ser necessário o uso de medicações modificadores do curso da doença (DMARDs) como metotrexato.

Aula sobre Febre de Chikungunya

Aedes aegypti (fonte: www.vectorbase.org/sites/default/files/ftp/a_aegypti_0.png)

A Febre de Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya, da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. É transmitida pelo mesmo vetor da dengue (Aedes aegypti) e causa quadro febril com fortes dores articulares e que em alguns casos pode cronificar.

A doença chegou ao Brasil no mês de setembro de 2014 após ter sido detectada pela primeira vez em dezembro de 2013 numa ilha das antilhas francesas. A evolução da epidemia vem sendo rápida e cerca de 30 a 40 % da população estão apresentando as manifestações clínicas.

Abaixo, o link para a aula sobre Chikungunya no Prezi e a vídeo aula no youtube.

Aula Chikungunya - Prezi

Doença Asiática transmitida pelo Aedes Aegypti é detectada no Brasil

Ontem o MS anunciou que irá iniciar a vigilância de uma doença que recentemente foi detectada no Brasil e que é transmitida pelo Aedes Aegypti. Trata-se da febre de Chikungunya, detectada inicialmente entre os meses de agosto e setembro nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo em pacientes que retornavam de viagem da Asia.
O MS da saúde assume como prioridade a vigilância desta doença, pois ela é transmitida pelo mesmo vetor da dengue, presente em 99,9 % dos municípios brasileiros, e se comporta epidemiologicamente de forma semelhante. Traduzindo: é um desastre eminente, temos uma população totalmente suscetível e o vetor abundantemente disperso no nosso território. Todos os elementos favoráveis a uma epidemia. 
A febre de Chikungunya é mais complicada clinicamente que a dengue, causa dores articulares intensas, impedindo o paciente de exercer qualquer atividade. Essa poliartrite pode evoluir cronicamnete e persistir por meses. Cerca de 95 % dos indivíduos que são infectados adoecem! Em algumas faixas etárias (acima de 65 anos) pode ter letalidade de 33 %. Não há tratamento específico.
Apesar deste quadro sinistro, as medidas a serem tomadas no momento são as mesmas adotadas para o controle da dengue (Deus nos ajude). Outro fato a ser considerado é que mesmo com todas as condições favoráveis a uma epidemia, esta pode não ocorrer, depende também de fatores ligados ao vetor (ex competência vetorial para transmitir o agentes) e ao hospedeiro (relação parasito hospedeiro). Um exemplo bem mais concreto é a não ocorrência de febre amarela urbana, apesar de termos o agente circulando, o vetor urbano e os indivíduos suscetíveis. Deus deve ser mesmo brasileiro. A dificuldade maior seria a ausência de kits para diagnóstico, já que a doença não é característica de nossa região. Lapso a ser contornado rapidamente pelo nosso complexo industrial da saúde.