Origem da Quarentena - Quarantine origin

Em meados do século XIV, autoridades sanitárias da Itália, sul da França e arredores, premidos pela epidemia de peste negra, criaram um sistema de controle sanitário para combater as doenças infeciosas. Este sistema foi adaptado e e aperfeiçoado no decorrer do tempo em reposta à diferentes epidemias e até hoje continua a ser utilizado.

São descritas três grandes epidemias de peste negra, a primeira chamada de praga de Justiniano (541-542 d.C.), a segunda foi a peste negra, que acometeu a Europa no século XIV e que matou cerca de metade da população, e a terceira epidemia que se iniciou na China cerca de 1855 e se disseminou pelo mundo até o início do século XX.

A instituição de medidas de controle da peste negra no século XIV teve como origem o pavor causado pelo número de mortes e pelo caráter religioso que se instituía a ocorrência da doença, sendo esta uma consequência da ira divina. O propósito, portanto, era evitar que a doença se instalasse em regiões em que não havia casos.

As medidas de isolamento utilizadas na lepra (hanseníase) foram aplicadas com isolamento dos casos e de seus contatantes pelo tempo de duração da doença. Os mortos eram recolhidos pela janela e transportados para fora da cidade e a comida distribuída pela edilidade. A casa onde havia mortos era fumigada e os seus pertences queimados.

Para se evitar a entrada da doença em uma cidade todos os indivíduos que viessem de fora eram isolados e observados rigorosamente por determinado período de tempo de forma a garantir que não tivessem a doença. Assim surge a quarentena como método de controle de doenças infeciosas.

A primeira cidade a adotar a quarentena foi Veneza, importante porto de entrada para o comércio do oriente. Em 1348, um conselho formado por três pessoas tinha o poder de estabelecer as medidas que jugassem necessárias para impedir e conter a transmissão de doenças infeciosas. Estes oficiais estavam autorizados a isolar pessoas, navios infetados mercadorias em locais distantes e inacessíveis.

Outras cidades começaram a adotar sistema semelhante, em 1374 a cidade de Milão decretou com medidas para prevenção da entrada da peste, fazendo com que qualquer pessoa suspeita devesse permanecer 14 dias em isolamento. A cidade de Ragusa (na Ucrânia), três anos depois, implementou a quarentena por período de 30 dias.

Posteriormente, este período foi alargado para 40 dias. Acredita-se que o motivo de se estabelecer este período tenha se devido ao limite convencionado para uma condição se transformar de aguda para crónica. Outra hipótese é a importância bíblica deste período de tempo; o dilúvio durou 40 dias; Jesus passou 40 dias no deserto etc. Por este motivo, a esta prática deu-se o nome de quarentena.

English version

In the middle of the 14th century, health authorities in Italy, southern France and the surrounding area pressed by the black plague epidemic, created a system of sanitary control to fight infectious diseases. This system was adapted and improved over time in response to different epidemics and continues to be used today.

Three major epidemics of Black Death are described, the first called the Justinian Plague (541-542 AD), the second was the Black Death, which struck Europe in the 14th century and killed about half of the population, and the third epidemic which began in China around 1855 and spread throughout the world until the beginning of the 20th century.

The institution of measures to control the Black Death in the 14th century had as its origin the fear caused by the number of deaths and by the religious character that the occurrence of the disease was instituted, this being a consequence of divine wrath. The purpose, therefore, was to prevent the disease from taking hold in regions where there were no cases.

Isolation measures used in leprosy (leprosy) were applied with isolation of cases and their contacts for the duration of the disease. The dead were collected through the window and transported outside the city and food was distributed by the council. The house where there were dead people was fumigated and their belongings burned.

To prevent the disease from entering a city, all individuals who came from abroad were isolated and strictly observed for a certain period of time to ensure that they did not have the disease. Thus, quarantine appears as a method of controlling infectious diseases.

The first city to adopt quarantine was Venice, an important port of entry for commerce from the East. In 1348, a council made up of three persons had the power to establish the measures they deemed necessary to prevent and contain the transmission of infectious diseases. These officers were authorized to isolate people, ship infected goods to distant and inaccessible places.

Other cities began to adopt a similar system, in 1374 the city of Milan decreed with measures to prevent the entry of the plague, making any suspicious person remain in isolation for 14 days. The city of Ragusa (Ukraine), three years later, implemented the quarantine for a period of 30 days.

This period was later extended to 40 days. It is believed that the reason for establishing this period was due to the agreed limit for a condition to change from acute to chronic. Another hypothesis is the biblical importance of this time period; the flood lasted 40 days; Jesus spent 40 days in the desert, etc. For this reason, this practice was called quarantine.

COVID-19: O que é a fase de mitigação?

A fase de mitigação refere-se as medidas que deverão ser implementadas após a constatação de que a epidemia entrou em fase exponencial de crescimento de casos e em que as medidas de contenção não foram suficientes para evitar a evolução da epidemia.
A fase de mitigação tem o objectivo de reduzir os danos causados pela rápida progressão de uma doença e para envidar esforços para diminuir a incidência, a morbidade e mortalidade. Outras questões que também são abordadas são a redução do impacto económico e social de uma epidemia na comunidade.
 Portanto, representam medidas de cunho mais restritivo, tais como alterações em espaços laborais, fechamento de instituições de ensino. Também são aumentadas a capacidade de resposta dos sistemas de saúde. 

Fases de uma epidemia

Muito se tem falado atualmente acerca do comportamento de uma epidemia.  Principalmente pelo interesse e comoção social que se tem observado em decorrência da pandemia de coronavírus. Por definição a epidemia é o aumento brusco no número de casos de uma doença/evento delimitado no tempo e no espaço (claro que pode se disseminar globalmente e ser considerada uma pandemia). Portanto, a epidemia é um fenômeno que tem um início, um meio e um fim. Esta evolução depende das características populacionais (presença de pessoas susceptíveis, densidade populacional, instalação de medidas de controle etc.) e da própria doença (capacidade de transmissão -- R0, período de incubação, letalidade etc.).

Acima está ilustrada uma curva epidêmica, vê-se que os picos e a velocidade de ocorrência dos casos podem variar em relação à mesma doença a depender das medidas de saúde a serem adotadas. Ressalta-se que a epidemia é temporalmente limitada, isto é, tem um fim. Também é patente que a epidemia tem uma progressão , um pico e uma regressão.  No caso do COVID 19, não sabemos alguns parametros que são indispensaveis para modelização da epidemia. Não sabemos se há formação de imunidade e qual é o comportamento no tempo da infecção do vírus. Difícil aferir se há sazonalidade. É bem provável que haja uma nova onda de casos no outono (clima temperado).

Diante destas características, as medidas operacionais que são adotadas pela saúde pública para contê-la dividem-se em fases, que são:

Fase 1 - Intervalo de pesquisa - identificação de um novo agente infeccioso com implicações na saúde humana.

Fase 2 - Intervalo de Reconhecimento - a transmissão inter-huma é detectada de forma esporádica ou na forma de aglomerados de casos.

Fase 3 - Intervalo de Início da transmissão - a transmissão inter-humana consolida-se e novos casos não se relacionam aos casos iniciais.

Fase 4- Intervalo de Aceleração - é a fase de progressão da epidemia, quando o número de casos sobe de forma rápida.

Fase 5 - Intervalo de desaceleração - após o pico de casos, a epidemia entra em fase de regressão.

Fase 6 - Intervalo de continuídade da preparação - a epidemia acaba, alguns casos ainda podem surgir em ondas.

Até o fim do intervalo de início de transmissão as medidas mais importantes são direcionadas ao controle da disseminação dos casos, tais como vacinação, medidas de isolamento e reconhecimento epidemiológico. Nesta fase também são preparados os meios para atendimento dos casos que irão ocorrer na fase de aceleração. A fase de desacelaração e preparação exigem a manutenção dos mecanismos de vigilância e assistência para impedir o surgimento de ondas de transmissão e para propor medidas para evitar uma nova epidemia futura.

Eliminação, erradicação e controle.

Recentemente foi publicado no JN que o sarampo e a rubéola haviam sido eliminados em Portugal, apesar da utilização correta do conceito epidemiológico nesta caso, muitos jornais afirmaram diferentemente que as doenças haviam sido erradicadas em solo Lusitano. O uso destas expressões causa comoção e impacto popular e reforçam a ação política da saúde pública, abaixo as definições mas precisamente descritas de acordo com o dicionário de epidemiologia de Last:

1)controle: regular, diminuir - quando aplicado à eventos de saúde pública significa a execução de ações ou programas com objetivo de reduzir a incidência e/ou a prevalência destes eventos para se chegar a sua eliminação.

2)Eliminação:  Redução da transmissão para um nível predeterminado muito baixo. ex: a eliminação da tuberculose como um problema de saúde pública foi definido pela OMS como a redução da prevalência para um nível inferior a 1 caso por milhão de pessoas. Nesta situação há necessidade de persistência das medidas de controle.

3)Erradicação: término de toda a transmissão pelo extermínio do agente infeccioso por meio da vigilância e contenção. O termo erradicação é absoluto, não admite variação. A erradicação de uma doença somente pode ser considerada quando não são mais necessárias as medidas de controle.

Em alguns documentos há a referência para a erradicação regional, como no caso da poliomielite nas Américas. Este termo é impreciso, pois ainda há necessidade de se manterem as medidas de imunização contra a polio pela possibilidade de importação de casos. No exemplo da notícia supramencionada, em Portugal alcançou-se a eliminação do sarampo e da rubéola, pois ainda há circulação do agente em outros países próximos.

Origem do Ensaio Clínico Randomizado - Origins of Randomized Clinical Trial.

É interessante como repetimos conceitos e fatos sem ao menos sabermos como eles se originaram. Esta semana foi publicado na NEJM (link aqui) um interessante histórico de como se estabeleceu a metodologia que apresenta um elevado poder de gerar evidências. 

Hoje qualquer medicamento ou intervenção tem que ser testada por meio de ensaios clínicos randomizados, no entanto este delineamento de pesquisa tem origem recente, mais precisamente o primeiro ECR foi realizado em 1948 para teste da estreptomicina no tratamento da tuberculose. A sua evolução se deu em decorrência do desenvolvimento da medicina a partir do fim do século XIX, novas descobertas precisavam ser testadas para avaliar sua utilidade na prática clínica.

Uma estratégia inicial consistia na comparação de grupos alternados, isto é, a separação entre quem iria receber a intervenção e o grupo controle se dava por critérios não aleatórios, o que suscitou questionamentos acerca da validade desta abordagem. Muitos médicos selecionam os pacientes a partir de critérios de gravidade ou mesmo por compaixão. 

Em 1931 foi publicado um artigo sugerindo que os pacientes fossem selecionados por meio técnica de lançamento de moedas com o objetivo de criar grupos uniformes. Entretanto, a alocação alternada de pacientes representava o main stream e prevaleceu até meados do século XIX.

Em 1940, Bradford Hill (o mesmo do estudo sobre tabagismo e câncer de pulmão), preocupado com a validade desta metodologia, sugeriu que a alocação alternada fosse substituída pela alocação aleatorizada (randomizada). Em 1962 o congresso americano aprovou a necessidade de se realizar ECR para aprovação de medicamentos por parte do FDA. Desde então o ECR é considerado como padrão.

English Version:

It is interesting how we repeat concepts and facts without even knowing how they have been originated. This week was published in the NEJM (link here) an interesting history of how the methodology was established that has a high power to generate evidence.

Today any drug or intervention has to be tested through randomized clinical trials. However this research design has a recent origin, more precisely the first RCT was performed in 1948 for the test of streptomycin in the treatment of tuberculosis. The evolution occurred as a result of the development of medicine from the end of the nineteenth century; new discoveries need to be tested to evaluate its usefulness in clinical practice.

An initial the strategy was the comparison of alternating groups, that is, the separation between who would receive the intervention and the control group was based on non-random criteria, which raised questions about the validity of this approach. Many doctors select patients from criteria of severity or even compassion.

In 1931, an article was published suggesting that patients should be selected through a the coin-throwing technique to create uniform groups. However, alternating patient allocation represented the mainstream and prevailed until the mid-nineteenth century.

In 1940, Bradford Hill (the same as in the study on smoking and lung cancer), concerned about the validity of this methodology, suggested that alternate allocation is replaced by randomized (randomized) allocation. In 1962, the US Congress approved the need to conduct ECR for FDA approval of drugs. Since then ECR is considered the standard.