O Alcance de taxa zero para pneumonia associada à ventilação (PAV) mecânica é inviável

Hoje saiu publicado na CID um estudo francês demonstrou que é possível se diminuir a incidência de PAV nas unidades de terapia intensiva, mas inviável zerar este indicador. O estudo criou um grupo multidisciplinar de controle da VAP e adotou as seguintes condutas rigidamente:
1.Higiene das mãos;
2.Utilização de luvas e gorros;
3. Higienização oral dos pacientes com clorexedine;
4.Elevação da cabeceira da cama;
5.Manutenção da pressão do cuff do tubo endotraqueal acima de 20 cm de H20;
5.Utilização de tubo orogástrico em vez de nasogástrico par a alimentação;
6.Evitar a distensão gástrica; e
7.Evitar a sucção nasotraqueal desnecessária.
Com estas medidas a incidência caiu de 22.6 para 13.1 episódios por mil dias de ventilação, concluindo que é improvável se eliminar a PAV com os conhecimentos e práticas atuais.
Isso é interessante para as instituições de saúde, pois os planos estavam começando a iniciar um movimento de para negar o pagamento de determinadas complicações adquiridas no hospital. Por outro lado é ruim para os pacientes, como este estudo demonstra, há chance considerável de aquisição de pneumonia com as tecnologias empregadas atualmente.
Portanto, todos sabemos que a infecção hospitalar é uma condição com a qual teremos que conviver, todavia o seu controle deve ser rígido. O poder público tem uma função essencial neste contexto, tanto no aspecto regulatório quanto no de fornecedor de serviços à população pelo SUS. Não adianta cobrar só dos profissionais, as condições de assistência num hospital têm de ser de excelência. Acho que é mais fácil eliminarmos a KPC.

A "superbactéria" KPC e o Distrito Federal

Vamos esclarecer alguns fatos sobre esta bactéria, sobre a qual recai a suspeita de ter causado óbito de 18 pacientes no DF. A Klebsiella pneumoniae é uma bactéria Gram negativa que é comensal da microbiota intestinal de humanos e animais, apesar do nome da espécie ser associado ao pulmão. Isso se deve, pois ela foi descrita pela primeira vez como causadora de pneumonia. Na comunidade muito frequentemente está envolvida na etiologia da Infecção do Trato Urinário (é o segundo agente mais frequente, atrás da E.coli). Pode também causar pneumonia, principalmente em alcoolistas, neste caso representando um fenômeno mais raro.
Como agente oportunista no ambiente hospitalar, a K. pneumoniae está envolvida em casos mais graves, principalmente em unidades de terapia intensiva. O hospital é um ambiente privilegiado para seleção e transmissão de agentes resistentes, e por isso é muito comum o surgimento de surtos causados por estas bactérias. Temos que ter em mente que o surgimento de bactérias resistentes é um fenômeno relacionado ao uso intenso de antimicrobianos no ambiente hospitalar (na comunidade isso também acontece, mas de forma bem menos concentrada). Não podemos abrir mão dos antibióticos, portanto temos que utilizá-los de maneira mais "racional", isso é a primeira etapa para minimizar o problema.
A KPC é uma cepa que produz uma enzima que destrói os antibióticos beta lactâmicos, inclusive os carbapenêmicos (antibióticos de amplo espectro e geralmente reservados para tratamento de infecções hospitalares). Esta cepa foi detectada pela primeira vez em 1996 nos EUA e posteriormente em outras regiões do Globo. O problema é que para tratar infecções por esta bactéria deve-se utilizar um antimicrobiano muito tóxico do grupo das polimixinas.
Não existem estudos sobre grupos de risco, mas pacientes internados em UTIs e os que utilizaram antimicrobianos de amplo espectro são os mais envolvidos. Nestes casos é importante a ação da comissão de infecção hospitalar, que deve instaurar as medidas de precaução para que não haja disseminação no ambiente hospitalar. A medida mais importante é a desinfecção das mãos.
Quem vai visitar um paciente colonizado ou infectado pela KPC, deve seguir as medidas recomendadas. A incidência de doença na comunidade é inexpressiva e não deve causar preocupação na população. geral

Aula do Workshop Internacional em Criptococose

No início deste mês houve a realização do I workshop internacional em criptococose. Este evento reuniu grandes pesquisadores brasileiros e estrangeiros sobre o tema e foi realizado no Pavilhão de Cursos do Instituto Oswaldo Cruz (Pav. Arthur Neiva). Eu apresentei uma aula intitulada "Cryptococcosis and aids in Brazil" que disponibilizo nesta postagem (é só clicar na hiperligação). O arquvo está em openoffice impress, programa gratuíto que pode ser baixado no sítio: www.broffice.org.
Nesta aula eu procurei levantar as experências mais conspícuas sobre a criptococose associada à aids no Brasil e na minha opinião esta experiência é muito fraca, muitos artigos retrospectivos com metodologia muito fraca e sem contribuições expressivas, todavia posso ressaltar algumas exceções:
1.Artigo do Adrelírio Rios Gonçalves e colaboradores : um estudo retrospectivo com 171 casos antes e depois da aids. Este artigo contribuiu com conhecimento epidemiológico e clínico com uma casuística muito rica e bem explorada.
2.Artigo de Py, EA e colaboradores : trata-se do relato de cinco casos de criptoccose associada à aids em crianças, o que é muito raro. Minha crítica é que este artigo poderia ser publicado em uma revista de maior impacto e na língua inglesa.
3.Tese de mestrado de Leimann, BCQ para a ENSP/Fiocruz: ótima descrição epidemiológica da criptococose no estado do Rio de Janeiro, ainda não vi os artigos publicados, mas trata-se de um estudo original no Brasil.
4.Artigo Pinto Junior, VL (Moi) e colaboradores: apesar de ter sido escrito em português este artigo aborda uma questão fundamental da criptococose que é o diagnóstico precoce, que pode ser feito através do cultivo de urina. Clique aqui para baixar o artigo em PDF.

Só para finalizar, quero deixar claro que não sou crítico da língua portuguesa, mas infelizmente para que uma publicação tenha um impacto mundial (claro se for de qualidade) ela tem que ser redigida em língua inglesa, sem isso ficamos restritos ao nosso meio. Acho que seria interessante que se criasse uma publicação ou sítio com as traduções dos artigos escritos por pesquisadores brasileiros em outras línguas para o português, principalmente se os estudos contassem com recursos públicos.

Novo projeto em criptococose

Fomos hoje em um trabalho de campo para coleta de material em ocos de árvores. Este projeto finaciado pela faperj tem o objetivo de se estudar a distribuição ambiental de cepas de Cryptococcus sp. com potencial patogênico e de causar surtos. O trabalho foi feito no campus da mata atlântica da FIOCRUZ em Jacarepaguá, na zona norte do Rio. O espaço está inserido na reserva da Pedra Branca, a verdadeira maior reserva florestal urbana do mundo. É uma área muito rica e anteriormente servia como horto dos pacientes da Colônia Juliano Moreira. A estrutura ainda é muito precária, mas há um grupo trabalhando para implementar as melhorias necessárias. Vou colocar algumas fotos:




Entrada da sede do campus Jacarepaguá.

Coletando amostras do oco da árvore

Novas espécies do gênero Sporothrix

Marinon et al publicaram em outubro de 2007 no Journal of Clinical Microbiology (Oct. 2007, p.3198-3206) a proposta de criação de 3 novas espécies no gênero Sporothrix, todas patogênicas para seres humanos, são elas: S. globosa, S. mexicana e S. brasiliensis. Esta última a partir de cepas de centros brasileiros como Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da FIOCRUZ. A diferença entre as cepas foi descoberta por análise genômica.
Talvez esta classificação vingue, mas ainda é cedo para aceitar estas modificações, vamos observar a reação de outros pesquisadores e seus comitês.

Nova modalidade de tratamento da ITU baixa

Saiu no Archives of Internal Medicine ( Vol. 167 No. 20, November 12, 2007) que o tratamento com 5 dias de nitrofurantoína para cistite (ITU não complicada) em mulheres jovens é semelhante ao tratamento padrão com co-trimoxazol. Foi um estudo randomizado aberto com cerca de 300 mulheres.
Pelo que eu vejo aqui na minha realidade, utiliza-se pouco a nitrofurantoína, mas quem sabe se em vigência de alta freqüencia de resistência este uso possa se tornar mais atrativo. De qualquer maneira ai vai o atalho para o abstract:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/167/20/2207?etoc

Alucinações parasitárias

Há uns 2 meses eu atendi uma paciente com 50 anos de idade que apresentava queixa de parasitas (vermes) que se alojaram na sua pele e que em alguns períodos a rompiam indo infestar outras regiões causando desconforto e prurido. Ela informava que já havia procurado outros médicos sem muito sucesso, mas estava em uso de tiabendazol tópico, que aplicava na pele constantemente. Durante o exame não havia evidência de lesões cutâneas e os exames de fezes eram todos negativos (vários). Pedi para a paciente procurar um psiquiatra e que se possível me trouxesse os vermes conservados em solução fisiológica ou formol. Ela não retornou até o momento.
Nesta semana lendo a CID me deparei com um artigo de revisão descrevendo três casos idênticos ao que eu atendi. Aprendi algumas coisas como o termo folie à deux (loucura compartilhada por dois) que é comum acontecer com filhos ou maridos de pacientes nesta situação, esta condição rara está definida como disordem psicótica compartilhada no DSM IV.
Quem quiser ler acesse esta ligação:
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/523004

Nova diretriz para tratamento de histoplasmose da sociedade americana de infectologia

Irá sair publicado em 1 de outubro na CID as novas diretrizes para tratamento da histoplasmose da IDSA. Novidades:

Tratamento de escolha pra a forma disseminada é a anfotericina B lipossomal, tornando a desoxicolato opção adequada para pacientes sem potencial risco de IR.

Valoriza o uso de itraconazol suspensão(ainda não disponível no Brasil), com monitorização dos níveis séricos.

Valoriza o diagnóstico da forma disseminada, inclusive in HIV positive patients, a pesquisa de antígeno urinário e sérico.

Deixa aberto o tempo de tratamento inicial de acordo com a reposta clínica do paciente.

Quem quiser baixar o original é só ir neste endereço:
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v45n7/51625/51625.html

Meningite a Líquor Claro e Bartonelose

A doença da arranhadura do gato é causada pela Bartonella henselae, sendo bastante freqüente sua circulação entre os membros da comunidade. Estamos em vias de publicar um relato de um caso de DAG que além de complicar-se com neurorretinite também apresentou achados liquóricos compatíveis com meningite. Na literatura este seria o 4o. caso relatado. Talvez seja mais uma causa negligenciada de meningite a líquor claro. Assim que for publicado vou disponibilizar no blog.

Segue o link para o artigo:
Cat scratch disease complicated with aseptic meningitis and neuroretinitis

Dúvida sobre Febre Amarela

Oi professor,
Aqui é Pollyana, aluno do sétimo período de medicina da Unigranrio, gostaria que me ajudasse, a respeito de 3 dúvidas sobre Febre amarela:

1)A malária deve ser excluída do diagnóstico por distensão sanguínea seriada, mesmo se o diagnóstico de FA for confirmado, tendo em vista a possibilidade de concomitâncias das 2 doenças, isto se deve por causa da epidemiologia,ou não tem nada a ver ou então existem outros fatores,caso existam outros fatores para explicar esta razão, quais são ?( já procurei mas os livros que poderiam ter, mas são vagos...)
R. Em áreas endêmicas para malária e febre amarela, a concomitância das duas doenças é possível. O diagnóstico dever ser feito a partir do exame clínico e laboratorial (se houver suspeita de FA). O tratamento para malária deve ser instituído e no momento não há tratamento específico para FA. Sempre questionar a vacinação para FA, já que é obrigatória em área endêmicas para a doença.

2)A OMS recomenda a vacinação para crianças maiores de 9 meses (áreas endêmicas)e a CIVES crianças maiores de 6 meses, quando fui procurar as contra-indicações da vacina contra FA, estava escrito ,que crianças com 4 meses ou menos são contra-indicados devido ao risco de encefalite viral,o que leva a este acontecimento? E esta contra-indicação explicaria o fato de serem vacinados apenas crianças maiores de 9 meses?
R. Os extremos de idade podem ter como efeito colateral a encefalite/ doença disseminada por vírus vacinal. Isso ocorre pelo fato que a vacina é constituída por vírus vivos inativados. A recomendação é vacinar crianças acima de 9 meses. Excepcionalmente em situações onde o risco de epidemia é alto, recomenda-se vacinar crianças a partir de 6 meses.

3)Por qual motivo pessoas que viajarão para áreas endêmicas de FA devem ser vacinadas 10 dias antes da viagem?
R. A imunidade da vacina só aparece cerca de 10 dias depois da imunização.

Muito obrigado,
Pollyana Piragibe

Diferença entre animal venenoso e peçonhento

Os animais peçonhentos produzem veneno e são capazes de inoculá-lo através de estruturas especiais que existem para este objetivo ex. serpentes.

Há animais que produzem veneno mas não têm aparelho inoculador e portanto não são peçonhentos  ex. algumas espécies de sapo.

O Ministério da Saúde tem um manual (link) sobre a conduta frente acidentes por animais peçonhentos, lembrando que cada local tem as suas particularidades em relação à abordagem clínica, pois as espécies de animais variam geograficamente.

Discussão de Artigo - Meningite

Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults
van de Beek, D. NEJM 2006;354:44-53

Este artigo não tem novidades. Achei interessante a abordagem da HIC, com as figuras etc. O que me preocupa é a recomendação de vancomicina como tratamento empírico, lá nos EEUU realmente há necessidade do usos deste glicopeptídeo pela alta prevalência de pneumococo resistente aos b-lactâmicos, todavia aqui no Brasil esta resistência não é um problema. Ainda pode-se usar a ceftriaxone com segurança.
De resto tudo a mesma coisa de sempre.

Dengue tipo 3 mata no Rio de Janeiro

Mais uma epidemia anunciada. Ainda me lembro no final de 2003 quando o ministério da saúde anunciou que a dengue era um problema solucionado e que os casos haviam diminuído em 80 % graças à ação desta competente esfera. Que balela! A dengue desapareceu porque  as condições predisponentes para epidemia não foram alcançadas (como a presença de indivíduos suscetíveis), essa é a história natural.
Atualmente no Rio há uma enorme infestação dos domícilios pelo Aedes, em todo canto se encontra este vetor, é claro que existe uma pressão muito intensa para doença reaparecer, todavia ainda não há indivíduos suficientes para se deflagrar uma epidemia como a de 2001-2002. Isso é questão de tempo, talvez daqui a um ano ou dois (ou até antes) já seja suficiente para se ter uma epidemia com os sorotipos que já estão circulando no Brasil. O que temos hoje são níveis endêmicos, a dengue é endêmica no Brasil, e podemos ter períodos de epidemia. De qualquer forma cada vez mais assistiremos a casos graves, esse fato também já é velho conhecido das autoridades.
Outro aspecto que é pouco abordado é a volta da febre amarela urbana. temos o vetor e a enzootia só falta uma ponte. Sinceramente eu ainda não entendo como não há febre amarela no Rio.