Determinismo em Saúde

O estabelecimento de relações de causa e efeito são essenciais para definição de determinantes da doença. A definição de causalidade é um caminho longo que exige muitos estudos. Portanto, um único estudo não é suficiente para estabelecer essas relações. Atentar para o grau de geração de evidência de cada estudo. Abaixo o link para a aula em Power Point.

Aula de Determinismo em Saúde

Medindo a associação e o potencial para prevenção

Os estudos analíticos têm o objetivo de encontrar associações entre a exposição e o desfecho. Esse é um passo importante para a definição de determinantes para doenças específicas. As medidas de associação são chamadas de Risco Relativo. Já se se procura saber qual é o impacto de determinada exposição no risco  (incidência) de se adquirir a doença, deve-se calcular o Risco Atribuível. Abaixo a aula em PP e em breve uma vídeo aula.

Aula Associação e prevenção

Helmintíases

Fonte: http://www.utne.com/

As helmintíases continuam sendo doenças de alta prevalência no mundo. Sua importância no Brasil continua sendo importante e negligenciadas. Abaixo o link para algumas aulas sobre o assunto:

Esquistossomose

Outras helmintíases

Evolução das políticas de financiamento da vigilância em saúde.

A vigilância em saúde é oficialmente institucionalizada no Brasil em 1975 por meio de um decreto presidencial que foi regulamentado no ano seguinte. Nesse momento, as ações eram fortemente centralizadas no Ministério da Saúde e executadas por meio de programas verticais inspirados na bem sucedida Campanha de Erradicação da Varíola. O avanço institucional mas significativo ocorre com a promulgação do SUS, a partir daí novos mecanismos de financiamento foram instituídos para dar conta do processo de descentralização.
Abaixo o link para a aula no Prezi:

Institucionalização da VS - processo de financiamento

Evolução Histórica da Vigilância em Saúde

A vigilância em saúde passou por diversas transformações conceituais e operacionais no decorrer dos séculos, particularmente nas últimas décadas. O Brasil acabou adotando, com um atraso significativo, as transformações mundiais. As mudanças institucionais permitiram a integração, ou pelos menos a intenção, de se integrar as atividades da vigilância com as da atenção à saúde.
Abaixo o link para aula no Prezi:

Aula de Evolução Histórica da Vigilância em Saúde - Prezi.

Aula sobre Febre de Chikungunya

Aedes aegypti (fonte: www.vectorbase.org/sites/default/files/ftp/a_aegypti_0.png)

A Febre de Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya, da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. É transmitida pelo mesmo vetor da dengue (Aedes aegypti) e causa quadro febril com fortes dores articulares e que em alguns casos pode cronificar.

A doença chegou ao Brasil no mês de setembro de 2014 após ter sido detectada pela primeira vez em dezembro de 2013 numa ilha das antilhas francesas. A evolução da epidemia vem sendo rápida e cerca de 30 a 40 % da população estão apresentando as manifestações clínicas.

Abaixo, o link para a aula sobre Chikungunya no Prezi e a vídeo aula no youtube.

Aula Chikungunya - Prezi

Estudos Analíticos

Os estudos analíticos são delineamentos cujo objetivo é se realizar comparação entre um grupo  de interesse (exposto ou doente) e um grupo de comparação (controle ou não expostos). Podem testar hipóteses geradas a partir dos estudos descritivos e com isso contribuem para a definição de determinantes de saúde e doença.

Por enquanto não há video aula (em elaboração), mas segue abaixo o link para a aula em Power Point, esclarece-se que nesta aula tratamos dos estudos observacionais de coorte e caso-controle. Nestes, o pesquisador não aloca a exposição.

Estudos Analíticos - Power Point

Estudos Descritivos

Os estudos descritivos são estudos de desenho simples que permitem a geração de hipóteses acerca de fenômenos de saúde e doença em uma população, todavia não são capazes de establecer relações de causa e efeito. São sujeitos à vieses como o de seleção e confundimento. Neste post uma aula no meu canal do youtube e o link para o arquivo em power point.

Estudos Descritivos - Power Point

Curso Básico de Epidemiologia Aula 2 - Indicadores Epidemiológicos

Aula 2 - Indicadores Epidemiológicos

Casos de Coronavírus associados à SRAG

Foram detectados dois casos  de Síndrome Respiratória Aguda Grave associados à infecção pelo Coranavírus oriundos da Árabia Saudita e do Catar. Um deles morreu e o outro encontra-se na Inglaterra na terapia intensiva, já com insuficiência respiratória e renal. Os cornavírus são um grupo de vírus bastante grande e diverso, causadores de doenças em várias espécies animais e de quadros respiratórios em humanos. O vírus isolado desses paciente não é semelhante ao que causou casos de SRAG há alguns anos, sendo um tipo que ainda não havia causado doenças em seres humanos, provavelmente originado de morcegos.
Pessoas que retornarem do Catar e da Arábia Saudita e que desenvolveram após 10 dias sintomas respiratórios, devem procurar um serviço de saúde explicando essa exposição. Não foram detectadps casos de transmissão interpessoal, nem no ambiente hospitalar. O tratamento é de suporte.  Trata-se de mais uma ameaça viral com pontecial para propagação e formação de epidemia.

Fonte: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm61e1004.pdf

Mais sobre a coqueluche

No ano passado eu escrevi sobre a coqueluche, doença que estava sendo aventada como causadora de uma epidemia em jovens. Dessa vez eu vou repetir um pouco a dose, literalmente, pois eu li nos jornais aqui do DF que uma criança de 6 meses havia morrido de coqueluche. Eu mesmo fui contatado para falar sobre o assunto em um jornal local de Brasília. Esse fato ocorreu apesar da alta cobertura para DPT, cerca de 95% aqui no DF. Conforme eu havia dito no post anterior, é necessária a realização de uma dose de booster da vacina em adultos e adolescentes, esse grupo representa um reservatório potencial para transmissão da doença para as crianças mais novas ainda não completamente imunizadas. Nesse último grupo a doença é mais grave e pode ser fatal.

Curso Básico de Epidemiologia - Diagnóstico - Exercício 1 -

Dando continuidade a aula 3, um exemplo de como calcular a sensibilidade e especificidade de um teste diagnóstico e de como o valor preditivo positivo é influenciado pela prevalência.

Curso Básico de Epidemiologia - Aula 3 - Diagnóstico

Posto a aula 3 sobre acurácia dos testes diagnósticos. Trata-se de uma introdução ao assunto, o foco são os estudantes de graduação e os profissionais de outras áreas. Nas próximas postagens vou divulgar alguns exercícios sobre o assunto. O primeiro tratará da sensibilidade, e especificidade e influência da prevalência no valor preditivo positivo. O segundo versará sobre a influência na acurácia do exame em casos de testes seriados.

São Paulo: urbanization and mental disease

It was published this February in PLOS one  the result of a survey coordinated by WHO which demonstrated that 30 % of the 5037 persons interviewed  have had some kind of mental disease in the last year, being the highest prevalence observed in surveys conducted in others 25 big cities around the world (the highest prevalence was observed in the USA - 26 %). Extrapolating this result to São Paulo's population we can estimate that around 7 million people could be mentally affected in one of the biggest cities of the World. These numbers are very disturbing since the urbanization phenomena is almost complete in Brazil, where up to 90 % of the population live in a city. According to the article, the worst fear of the participating of the survey was violence, others problems related to the decontrolled urbanization also interfere with mental sanity of cities inhabitants such as pollution, high degree of noise, bad public transport etc. The survey also associated these variables with the type of  mental disorder referred. Bellow the link to the article, which I believe that contributes enormously to the discussions tha will take place in Rio de Janeiro during the Rio +20.

Link: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0031879

Novo periódico da área de saúde do Distrito Federal

Esse mês foi publicado o primeiro número da Revista de Medicina e Saúde de Brasília (RMSBr); é uma publicação do curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília e tem o foco na publicação de artigos originais, relatos de caso e revisões na área de ciências da saúde e medicina.
Nesse número eu e um grupo de alunos publicamos uma revisão sobre abordagem das doenças exantemáticas na infância, segue o link:
http://portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr?slT=8

Curso Básico de Epidemiologia - Aula 1

Aula introdutória do curso básico de epidemiologia que pretendo postar no decorrer desse semestre. O objetivo será discutir os aspectos mais importantes da epidemiologia para aplicação nos serviços de saúde.
Obs. No sitio do youtube se obtém a melhor visualização do vídeo, para aceder basta clicar no link do youtube na barra de tarefas do vídeo.

Leishmaniose Visceral - doença emergente e negligenciada

O Brasil vive hoje um problema de saúde pública cujas medidas de controle estão se mostrando pouco eficazes, trata-se da expansão da Leishmaniose Visceral (LV) no território com mudança do padrão epidemiológico de uma endemia rural para um padrão epidêmico urbano.
O processo de urbanização da doença ainda é pouco elucidado, mas a urbanização da própria população é um fator a ser considerado. No Brasil a migração populacional do campo para as cidades vem se dando de maneira  desordenada, criando enormes bolsões de exclusão ao redor das nossa grandes cidades. Outro fator é a adaptação do vetor aos ambientes domiciliares e peridomiciliares.
O controle do reservatório urbano, o cachorro, também é um desafio para as autoridades sanitárias. Donos de animais sadios não aceitam a eliminação do cão soropositivo. O tratamento dos casos humanos também é problemático, no Brasil o tratamento de escolha se dá com antimoniais pentavalentes, drogas muito tóxicas e que exigem administração parenteral.
Diante disso, como resolver a questão? A doença é grave e, se não tratada, leva a morte.

O Retorno dos que não foram - o caso da coqueluche

O aumento do número de casos de coqueluche no Brasil foi amplamente noticiado pelos jornais brasileiros nesta última semana. Acontece que esse fenômeno não é exclusividade de nosso País, mas também vem sendo observado em outros locais. Um exemplo é o surto ocorrido na Califórnia no ano passado, com mais de 9700  casos notificados, 72 % em crianças menores de 6 meses. Mas qual seria a causa desse quadro tão improvável de retorno de uma doença que é imunoprevenível e cuja vacina inclusive é fornecida pelo Sistema Único de Saúde?
Inicialmente temos que entender o que é a coqueluche. Trata-se de uma infecção bacteriana causada pela Bordetella pertussis que infecta as células das vias respiratórias e causa um quadro febril acompanhado de tosse quintosa. Na tosse justamente é que reside o problema da coqueluche, pois dependendo de sua intensidade pode causar fraturas de costela e até hemorragias intracerebrais (além de outras complicações como a otite). Em adultos e em jovens imunizados as manifestações podem ser mais brandas, passando como um quadro alérgico ou como uma "virose" mais persistente. Esses seriam os responsáveis por transmitir a bactéria para as crianças mais novas, causando os casos mais graves.
Não se trata na verdade do retorno de uma doença, e sim uma adaptação epidemiológica do agente, pois ele nunca deixou de circular entre a população. A imunidade da vacina, aplicada nos primeiros anos de vida, não é tão persistente quanto a fornecida pela infecção natural, vindo a evanescer após a puberdade. Isso cria uma população de suscetíveis imensa, permitindo que a bactéria circule entre os indivíduos e causando epidemias, quem mais sofre são as crianças no primeiro ano de vida. Mas alguém poderia perguntar: porque não se faz o reforço da vacina nessa idade já que a imunidade apresenta diminuição? Essa é uma falha do nosso calendário vacinal, a partir dos 5 anos o reforço da antitetânica é feito com a dupla adulto (DT), sem o componente P de pertussis.  Talvez fosse importante se discutir pelo menos um reforço com a DPT nos adultos jovens para manter os níveis imunizantes de anticorpos. O problema é que a DPT está associada com efeitos colaterais e é contraindicada em indivíduos acima de 5 anos, justamente por causa do componente pertussis. Há uma solução nas clínicas privadas de vacinas, a DTp acelular para adultos, que já é utilizada nos EUA. É claro que é mais cara que a DT e é claro que sua implantação vai ser muito difícil no sistema público. Essa solução foi pouco discutida nos jornais e pelo poder público, mas é factível para quem se dispõe a pagar.

Doença Asiática transmitida pelo Aedes Aegypti é detectada no Brasil

Ontem o MS anunciou que irá iniciar a vigilância de uma doença que recentemente foi detectada no Brasil e que é transmitida pelo Aedes Aegypti. Trata-se da febre de Chikungunya, detectada inicialmente entre os meses de agosto e setembro nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo em pacientes que retornavam de viagem da Asia.
O MS da saúde assume como prioridade a vigilância desta doença, pois ela é transmitida pelo mesmo vetor da dengue, presente em 99,9 % dos municípios brasileiros, e se comporta epidemiologicamente de forma semelhante. Traduzindo: é um desastre eminente, temos uma população totalmente suscetível e o vetor abundantemente disperso no nosso território. Todos os elementos favoráveis a uma epidemia. 
A febre de Chikungunya é mais complicada clinicamente que a dengue, causa dores articulares intensas, impedindo o paciente de exercer qualquer atividade. Essa poliartrite pode evoluir cronicamnete e persistir por meses. Cerca de 95 % dos indivíduos que são infectados adoecem! Em algumas faixas etárias (acima de 65 anos) pode ter letalidade de 33 %. Não há tratamento específico.
Apesar deste quadro sinistro, as medidas a serem tomadas no momento são as mesmas adotadas para o controle da dengue (Deus nos ajude). Outro fato a ser considerado é que mesmo com todas as condições favoráveis a uma epidemia, esta pode não ocorrer, depende também de fatores ligados ao vetor (ex competência vetorial para transmitir o agentes) e ao hospedeiro (relação parasito hospedeiro). Um exemplo bem mais concreto é a não ocorrência de febre amarela urbana, apesar de termos o agente circulando, o vetor urbano e os indivíduos suscetíveis. Deus deve ser mesmo brasileiro. A dificuldade maior seria a ausência de kits para diagnóstico, já que a doença não é característica de nossa região. Lapso a ser contornado rapidamente pelo nosso complexo industrial da saúde.

Febre Maculosa Brasileira

Autores(as): Laura Cechin, Isabella Santiago, Gabriela Laboissiere, Marcelli Marcante e Hugo Pessanha. 

1. Epidemiologia

A Febre Maculosa Brasileira é a riquetsiose mais severa e ocorre principalmente no Sudeste do país. É uma zoonose febril aguda, sua gravidade é variável, podendo ocorrer formas subclínicas (assintomáticas) ou formas graves, com alta mortalidade. O agente etiológico é a bactéria gram-negativa intracelular obrigatória Rickettsia ricketsii.

Desde 1929 há relatos da doença no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Nos últimos anos, constatou-se um aumento no número de casos de Febre Maculosa no Brasil. Portanto, no Brasil a febre maculosa é endêmica em diversas regiões, principalmente na região Sudeste (tendo São Paulo como principal representante). Os casos de óbitos de febre maculosa na região Sudeste são consideráveis.

Na febre maculosa o principal vetor é o carrapato estrela (Amblyomma cajennense). O homem é infectado por meio da picada do carrapato e não pelas fezes. A transmissão se faz quando o carrapato permanece aderido no hospedeiro por, no mínimo 4 a 6 horas. Não ocorre transmissão entre os humanos. Afirma-se que quanto maior a densidade populacional de hospedeiros de uma determinada região, maior será a população de carrapatos.

Em 1996, elaborou-se um programa de vigilância nas regiões de Campinas e São João da Boa Vista, devido a grande incidência nestas áreas. Portanto, a doença passou a ser de notificação compulsória nestes dois municípios. A suspeita diagnóstica e o tratamento precoce são medidas fundamentais para prevenir o óbito. É importante lembrar que as medidas de controle mais importantes estão voltadas à educação e informação da população a respeito da doença.

2. Quadro clínico

Os principais sintomas da doenças são febre, cefaléia, mialgia, máculas, mal-estar geral, náuseas, vômitos e exantema, podendo ocorrer também edema de membros inferiores, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, manifestações renais, pulmonares, neurológicas e hemorrágicas.

A patogenia da doença está relacionada à proliferação de rickéttsias no endotélio de pequenos vasos, levando a distúrbios circulatórios no organismo do paciente acometido. As lesões vasculares são disseminadas e constituem a base fisiopatológica da doença, caracterizando o quadro clínico com edema (acúmulo de líquido no espaço intersticial), hipotensão, necrose tecidual local e distúrbios da coagulação, com coagulação intravascular disseminada.

O período de incubação varia de 2 a 14 dias, com média de 7 dias, ou seja, o tempo entre a picada do carrapato e o aparecimento de sintomas. O início geralmente é súbito e os primeiros sintomas, normalmente são inespecíficos, como febre elevada que dura aproximadamente 2 a 3 semanas, acompanhada de cefaléia, mialgia intensa, náuseas, vômitos e mal-estar generalizado. Entre o segundo e o sexto dia, aparece o exantema que é máculo-papular róseo que predomina em regiões palmar e plantar e irradia para tronco, face e pescoço, podendo evoluir com petéquias, equimoses e hemorragia. A doença pode evoluir gravemente, por duas a três semanas, podendo ocorrer necrose nas áreas de sufusões hemorrágicas, devido à vasculite generalizada. A face é congesta e infiltrada, com edema peripalpebral e infecção conjuntival. Pode ocorrer edema de membros inferiores, manifestações gastrintestinais, neurológicas, hemorrágicas, pulmonares (tosse, edema pulmonar, derrame pleural), hepatoesplenomegalia, infartos e isquemia (devido à obstruções de vasos sanguíneos), torpor, agitação psicomotora e sinais meníngeos.

3. Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial no início do quadro é feito com leptospirose, sarampo, febre tifóide, dengue, febre amarela, meningococcemia, Lúpus, doenças exantemáticas, febre purpúrica brasileira, doença de Lyme e sepses.

4. Diagnóstico laboratorial

Exames inespecíficos

Hemograma – são comuns a anemia e trombocitopenia. A redução do número de plaquetas é um achado comum e auxilia no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou não.

Enzimas – creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas.

Exames específicos

Pesquisa indireta através de métodos imunológicos

Reação de imunofluorescência indireta (IFI) – é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnóstico das rickettsioses, sendo considerado padrão-ouro e o mais disponível na rotina laboratorial. A IFI é uma reação de alta sensibilidade e especificidade que pode ser utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG. Em geral, os anticorpos são detectados entre o sétimo e o décimo dia de doença. Títulos de anticorpos superiores ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma diferença de quatro vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, coletadas de 2 a 4 semanas entre elas, são os requisitos para confirmação diagnóstica através da sorologia.É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico. Assim, a presença de um resultado sorológico positivo pela IFI, na ausência de um quadro clínico, não nos autoriza dizer que se trata de febre maculosa, pois existem outras Rickettsias não-patogênicas do grupo da febre maculosa que podem determinar reação cruzada.

Pesquisa direta da Rickettsia através de histopatologia/imunohistoquímica – a partir de amostras de tecidos obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia como fragmentos de pele com lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Todos esses espécimes clínicos devem ser encaminhados ao laboratório de referência para rickettsioses.

Técnicas de biologia molecular: reação de polimerase em cadeia (PCR)

Isolamento – o isolamento do agente etiológico é feito a partir do sangue e/ou fragmentos de tecidos (pele, pulmão) obtidos por meio de biópsia, além do próprio carrapato retirado do paciente. As amostras de tecido deverão ser imersas, preferencialmente, em infusão cérebro-coração (Brain Hearth Infusion – BHI) e encaminhadas ao laboratório em baixas temperaturas, em recipiente estéril. Na impossibilidade de BHI, o material poderá ser acondicionado em solução fisiológica estéril. Em relação ao vetor eventualmente coletado do paciente, o mesmo deverá ser acondicionado em frasco seco estéril, sem BHI ou qualquer outra solução e encaminhado ao laboratório em baixas temperaturas. Este procedimento é limitado, pois além de ser realizado sob condições de biossegurança NB3 não permite o diagnóstico precoce.

Todas as amostras deverão ser encaminhadas imediatamente em isopor com gelo comum ou em gelo seco ou balão de nitrogênio líquido. Quando não puder ser encaminhado, o material deverá ser armazenado a menos 70ºC. Os tubos deverão estar devidamente identificados (tipo de amostra, data da coleta de material). Nos recipientes contendo vetor artrópode, deverão constar informações sobre sua origem (nome do paciente) e data da coleta. Encaminhar ficha com informações clínico-epidemiológicas e laboratoriais correspondentes às amostras enviadas do paciente.