Chikungunya e gravidez - uma combinação problemática - Chikungunya and pregnancy - a problematic combination

O CHIK é uma doença considerada de baixa letalidade, apresentando-se como doença epidêmica que acomete grande número de indivíduos em curto intervalo de tempo. O principal problema é justamente esse, grande número de pessoas acometidas na população (variando em torno de 30 a 70% nos relatos da literatura) causando incapacidade física devido às fortes dores articulares. Todavia, uma questão preocupa no acompanhamento clínico dessa arbovirose, a sua associação com a gravidez tem o potencial de causar casos graves de infecção neonatal em decorrência da transmissão vertical que ocorre no momento em que mães virêmicas entram em trabalho de parto.

A transmissão vertical ocorre no momento do parto de mães com viremia, deve-se ficar atento para os casos de mães assintomáticas. As manifestações neonatais ocorrem em praticamente todos os recém- nascidos em torno do 4o. a 7o. dia de nascimento. A maior parte dos RN (60%) apresenta a forma não complicada semelhante ao CHIK clássico com dores articulares e exantema (inicialmente ocorre eritrodermia que evolui para descamação em palmas e solas e descoloração acastanhada em membros). A forma complicada envolve manifestações hemorrágicas, neurológicas (encefalite) ou cardíacas (alterações do ritmo até insuficiência cardíaca). Alterações hematológicas mais comuns incluem trombocitopenia (discreta a intensa dependendo da gravidade), linfopenia e aumento de transaminases. A maior parte dos RN apresentam LCR positivo para CHIKV (mesmo as formas não complicadas). Todos os RNs devem ser tratados em unidades de terapia intensiva, os quadros graves podem necessitar de entubação e uso de medicações inotrópicas, além de cuidado nutricional. O uso de analgésicos deve ser instituído para alívio da dor que atrapalha a nutrição da criança. O prognóstico depende do acesso às unidades de terapia intensiva.

A doença neonatal causada pelo CHIKV deve ser diferenciada de outras infecções comuns do período neonatal como infecções bacterianas e as causadas por outros vírus. O forma de parto não influencia na transmissão, seria interessante se evitar o parto em gestantes febris com suspeita diagnóstica de CHIK, todavia isso pode ser inviável.

English Version:

CHIK is considered a low case fatality disease, presenting as an epidemic disease that affects large numbers of individuals in a short period of time. The main problem is precisely this, a large number of people affected in the population (varying from 30 to 70% in the literature reports) causing physical incapacity due to the strong articular pains. However, one issue concerns the clinical follow-up of this arbovirus, its association with pregnancy has the potential to cause severe cases of neonatal infection as a result of the vertical transmission that occurs when viremic mothers go into labor.

Vertical transmission occurs at the time of delivery of mothers with viremia; care should be taken in cases of asymptomatic mothers. Neonatal manifestations occur in virtually all newborns around the 4th century. to 7o. birthday. The majority of newborns (60%) present the uncomplicated form similar to classic CHIK with joint pain and rash (initially occurs erythroderma that develops to palmate and solitary desquamation and brown discoloration in limbs). The complicated form involves hemorrhagic, neurological (encephalitis) or cardiac manifestations (changes from rhythm to heart failure). More common hematological changes include thrombocytopenia (mild to severe depending on severity), lymphopenia, and increased transaminases. The majority of newborns present CSF positive for CHIKV (even uncomplicated forms). All New Borns should be treated in intensive care units; severe conditions may require intubation and use of inotropic medications, as well as nutritional care. The use of analgesics should be instituted for pain relief that disrupts the child's nutrition. The prognosis depends on access to intensive care units.

Neonatal disease caused by CHIKV should be differentiated from other common infections of the neonatal period such as bacterial infections and those caused by other viruses. The form of delivery does not influence the transmission; it would be interesting to avoid delivery in febrile pregnant women with a suspected CHIK diagnosis. However, this may be impracticable.

Uso dos antimicrobianos - problema de saúde pública?

Durante o meu curso de medicina eu sempre gostei de doenças infecciosas e especialmente de antimicrobianos, li muito sobre o assunto e resolvi fazer um trabalho no hospital em que estudava na época. Queria investigar se o uso do antimicrobianos por parte dos médicos era adequado em relação à indicação, dose e tempo de tratamento. Fui nas prescrições e me assustei, mais de 90 % das prescrições apresentavam algum problema, obviamente fui muito desestimulado pelos meus docentes quando quis apresentar o trabalho no congresso da faculdade. Isso foi em 1997.
Atualmente diversos trabalhos vem sendo publicados com o mesmo objetivo, avaliar o uso de antimicrobianos por médicos. Essa preocupação se deve ao fenômeno da resistência antimicrobiana que já nos coloca na era pós-antimicrobiana, em que infecções por bactérias resistentes já são intratáveis.
Começa-se a discutir a necessidade de se fornecer uma "licença " para médicos prescreverem antimicrobianos com duração de 2 anos e que pode ser perdida caso se cometa alguma heresia na prescrição dessas drogas.

Seguem os links com algumas dessas discussões:

1-Prescrição de antimicrobianos
2 - Licença para prescrever

Novas vacinas para Chikungunya

Voltando ao CHIK, a evolução da doença tem sido inclemente na América Latina, vários países já noticiaram o descontrole da transmissão. O custo dessa epidemia ainda está longe de ser calculado, todavia a epidemia na ilha de a Reunion, no oceano índico, teve um custo estimado de 46 milhões de euros. Notem que se trata de uma ilha com 700.000 habitantes. Qual o impacto que essa doença poderá causar em um país como o Brasil que conta com 200 milhões de almas?
Portanto, uma vacina para o CHIK poderia ser um bom negócio para países com alta suscetibilidade e com grande  população. Infelizmente ainda não se está muito perto de alcançar esse objetivo, há vacinas na fase II e fase I, que até demonstraram boa reposta imunogênica e efeitos toleráveis. O problema é que até o lançamento para o mercado de uma vacina os custos para o laboratório desenvolvedor pode chegar a mais de 500 milhões de dólares, sendo o mercado pouco atrativo e o custo elevado, temos poucas esperanças de vacinas comerciais em curto prazo.
Independentemente do custo, essa semana foi publicado um ensaio na fase I com uma vacina bem promissora. Trata-se de uma vacina constituída por partículas vírus símile ou Virus-Like Particle em inglês (VLP), essas vacinas apresentam maior facilidade de fabricação, pois não são fabricadas a partir do vírus e sim de partículas imunogênicas. Essa vacina demonstrou imungenicidade de mais de 100 % após três doses, o que é um excelente resultado. Abaixo os links para os artigos:

1-The Chikungunya Epidemic on La Réunion Island in 2005–2006: A Cost-of-Illness Study

2-Safety and tolerability of chikungunya virus-like particle vaccine in healthy adults: a phase 1 dose-escalation trial

Excelente revisão do Ebola para os clínicos

O ebola vírus pertence à família filoviridae que possui três gêneros: Marbourg, Ebola e Cuevavirus. São descritas cinco espécies de Ebola vírus: Zaire, Bundibugyo, Sudan, Reston e Floresta Taï. A espécie que vem causando a epidemia atualmente é a primeira. A doença é transmitida inicialmente de morcegos frugívoros para outros mamíferos como macacos que transmitem a doença para humanos que posteriormente mantêm a transmissão inter-humana. Apresenta elevada letalidade (em torno de 50 %) e causa febre hemorrágica após um período de 5 a 10 dias (variando de 2 a 20 dias).
A prevenção da transmissão envolve grandes esforços de saúde pública, sendo essencial a tomada de medidas rígidas de precaução (isolamento) e quarentena. Outro aspecto de interesse é a permanência do vírus no sêmen de homens convalescentes por meses, sendo recomendada a abstinência sexual durante esse período.
A revista Acta Médica Portuguesa publicou recentemente uma excelente revisão sobre ebola no seguinte link:
Revisão sobre Ebola para Clínicos

Cresce o problema da resistência bacteriana

Vários meios de comunicação têm trazido para discussão acadêmica o problema crescente da resistência antimicrobiana. Atualmente há bactérias que se tornaram totalmente resistentes às classes antimicrobianas existentes no mercado, exemplos de bactérias resistentes como Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, e espécies de enterobacter, salmonela e shigela são cada vez mais frequentes nos hospitais e ambulatórios de todo o Mundo.
O problema está fora de controle, cada vez mais são noticiados hospitais que apresentam surtos de bactérias resistentes. Apesar de todas as notícias ruins, haveria motivo para otimismo? No mundo importantes instituições como o CDC e a OMS têm priorizado ações para combate do problema, os laboratórios começam a direcionar as suas área de pesquisa para criação de novas opções terapêuticas, mesmo que de forma muito discreta, práticas de controle e vigilância do uso e de bactérias resistentes estão sendo estimuladas. Todavia, ainda há muito o que ser feito, principalmente na restrição do uso dos antimicrobianos em atividades não relacionadas à saúde, como agropecuária.
No Brasil, ações discretas por parte de agências reguladoras limitaram a venda irrestrita de antimicrobianos nos balcões das farmácias, isso ainda é pouco diante do problema que representa o surgimento de bactérias resistentes. Os médicos têm que receber formação para prescrição correta de antimicrobianos, além do aprimoramento do sistema de informação acerca das infecções microbianas, que praticamente é inexistente.
Diante de todos os problemas sanitários que o mundo vem enfrentando as últimas décadas é difícil vislumbrar um futuro promissor na área de antimicrobianos e o inicio da era pós-antimicrobiana é realidade cada vez mais concreta.

Novo Guia de Vigilância em Saúde da SVS/MS

Acabou de ser lançado o novo Guia de Vigilância em Saúde da Secretária de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Essa publicação é o principal instrumento para a vigilância em saúde, trazendo os procedimentos de funcionamento da área, as definições dos agravos sob notificação e as ações que devem ser tomadas para sua prevenção e controle. É uma leitura obrigatória para todos que estão envolvidos na área de saúde.

Abaixo o link:
Guia de Vigilância em Saúde

Novos ensaios clínicos randomizados para o ebola são anunciados

O Ebola é na atualidade a maior preocupação sanitária no mundo e a boa notícia é o inicio em dezembro de ensaios clínicos terapêuticos para a doença. Os testes serão realizados nos centros de tratamento dos Médicos sem Fronteiras no Oeste Africano e incluem o brincidofovir, um antiviral desenvolvido para tratamento de infecções por CMV e Adenovirus, o favipiravir, desenvolvido para tratamento de influenza, e o plasma de indivíduos convalescentes.
A escolha dessas opções terapêuticos se baseou na sua disponibilidade imediata para uso na epidemia, caso demonstrem ser eficazes nos ensaios.

Primeiro Caso de CHIK no México e situação epidemiológica atual

Figura - Distribuição do CHIK nas Américas semana - fonte OPAS em 16/11/2014.

O CHIK vem ampliando sua área de transmissão nas Américas de forma rápida e constante desde que foi detectado em dezembro de 2013. Hoje foi noticiado o primeiro caso autóctone no México em uma criança de 8 anos.  A presença do vetor competente e de uma população totalmente suscetível é o cenário ideal para a consolidação da transmissão.
Resta saber como se comportará a doença após o esgotamento dos suscetíveis. Se seguiremos o padrão asiático (sem o ciclo silvestre) auto limitado e dependente da migração de casos ou o africano com surtos periódicos alimentados pelo ciclo silvestre.

Ambiente urbano amplifica a multiplicação de Ae. albopictus

Em recente estudo conduzido na China e publicado na PLOS NTD, observou-se que o mosquito Ae. albopictus se multiplica melhor nos focos de ambiente urbano se comparado com os da zona rural. Além disso a sobrevida do mosquito é maior e com isso há maior densidade do vetor nas cidades.
A urbanização aumenta a capacidade de multiplicação do mosquito, a meia vida do adulta e aumenta sua densidade. Portanto a adaptação dessa espécie ao ambiente urbano amplifica a capacidade de transmissão de doenças como dengue e chikungunya. Essa observação é altamente preocupante tendo em vista a disseminação do Ae. albopictus no território brasileiro e a falência do controle vetorial, explicado em grande parte pela adaptação dos vetores ao ambiente urbano.

Link do artigo.

Chikungunya - Duas linhagens virais detectadas no Brasil

O CHIKV é um alphavirus pertencente à família Togaviradae;  possui material genético comporto po RNA de cerca de 12 Kb. O genoma codifica 4 proteínas não estruturais (nsP1 a nsP4) e quatro estruturais (E1 a E4). A partir da variação genética da proteína E1 foram definidas três linhagens virais: Oeste Africano (WA), Leste-Centro-Sul Africano (ECSA) e a Asiática (A).  Foi demonstrado em estudos de filogenética, que a linhagem ECSA é a mais antiga e foi se modificando no decorrer do tempo para as outras linhagens, estáveis do ponto de vista epidemiológico. O vírus se mantém no ambiente silvestre causando infecções inaparente em mamíferos. Desde a década de 50 são notificados surtos em ambiente rurais ou semiurbanos, principalmente associado a invasão ou atuação do homem nos ambientes silvestres com pouco impacto na saúde pública.
A grande mudança do perfil epidemiológico ocorreu com uma mutação da proteína estrutural E1 (variante A226V-CHIK) que permitiu a adaptação do vírus ao mosquito Aedes albopictus e que causou as grandes epidemias do Oceano Índico. O tipo viral que vem causando doença no Brasil e nas Américas pertence à linhagem africana, mais adaptada ao Ae. aegypti. Todavia, recentemente foi detectada a variante asiática no Brasil, ainda não se sabe se esse tipo viral possui a mutação que permite à adaptação ao Ae. albopictus e que torna o vírus 100 vezes mais infectante para o mosquito, podendo causar epidemias mais intensas. Sabe-se que não há diferenças entres os tipos virais em relação à clínica e a gravidade da doença, todos seriam semelhantes em relação à doença em seres humanos. Infelizmente vamos ter que esperar a evolução dos fatos.

Risco de falta de hemoderivados em epidemias de CHIK

Há o risco real de desabastecimento de bancos de sangue em locais que passam por epidemias de CHIK. A doação de sangue é contraindicada em pacientes com viremia e depois de 28 dias após a melhora das manifestações.

O impacto da epidemia se propaga em vários setores da área de saúde e previdência, não há como estimar o potencial das perdas que podem acontecer no Brasil.

Link para reportagem do desabastecimento de hemoderivados na Jamaica.

Cronificação da dor articular no Chikungunya

O chikungunya é uma arbovirose que se manifesta clinicamente por febre e dor articular de forte intensidade. Um dos aspectos mais preocupantes da doença é seu potencial para cronificação que se caracteriza por persistência da dor articular por mais de três meses podendo durar até vários anos (3 a 5 anos). Os pacientes geralmente reclamam de persistência ou recaída da dor nas articulações previamente acometidas, geralmente o acometimento é poliarticular e simétrico (mantendo o mesmo padrão da fase aguda/subaguda). A evolução pode ser persistente ou haver flutuação da dor, que geralmente também é incapacitante e no longo prazo causa depressão e alterações no humor.
Poucos estudos foram publicados acerca desse aspecto, mas o que se descreve é que os pacientes mais jovens tendem a melhorar mais rapidamente, enquanto os mais idosos (acima de 45 anos) têm um risco maior de apresentar persistência da dor. Outro fator que foi descrito é a existência de dor articular prévia devido à outras doenças como osteoartrose ou traumatismo. Alguns fatores como doenças pré-existentes (diabetes ou hipertensão) e maior intensidade das manifestações do CHIK na fase aguda, que poderiam ser implicados na cronificação, mas não foi provada a sua participação como fator de risco. De qualquer maneira, estudos analíticos precisam ser elaborados para melhor descrição das associações.
A doença crônica na maior parte dos casos não causa destruição articular, todavia uma pequena proporção de pacientes pode vir a evoluir com artrite erosiva muito semelhante à artrite reumatoide ou artrite psoriásica. Também é pouco frequente fenômeno de Rayanaud e alterações imunológicas como crioglobulinemia.
Exames de imagem (RNM) podem evidenciar alterações nas articulações e tendões. O tratamento proposto é com AINEs, em casos refratários pode ser necessário o uso de medicações modificadores do curso da doença (DMARDs) como metotrexato.

Ensaios Clínicos

                                          Fonte da imagem: BMJ Brasil

Os ensaios clínicos são o delineamento experimental que mais se aproxima dos estudos realizados em laboratório. Fornecem as evidências mais robustas para tomada de decisões e representam passo indispensável para a liberação de medicamentos no comércio. Abaixo um link para a aula:

Ensaios Clínicos

Determinismo em Saúde

O estabelecimento de relações de causa e efeito são essenciais para definição de determinantes da doença. A definição de causalidade é um caminho longo que exige muitos estudos. Portanto, um único estudo não é suficiente para estabelecer essas relações. Atentar para o grau de geração de evidência de cada estudo. Abaixo o link para a aula em Power Point.

Aula de Determinismo em Saúde

Medindo a associação e o potencial para prevenção

Os estudos analíticos têm o objetivo de encontrar associações entre a exposição e o desfecho. Esse é um passo importante para a definição de determinantes para doenças específicas. As medidas de associação são chamadas de Risco Relativo. Já se se procura saber qual é o impacto de determinada exposição no risco  (incidência) de se adquirir a doença, deve-se calcular o Risco Atribuível. Abaixo a aula em PP e em breve uma vídeo aula.

Aula Associação e prevenção

Helmintíases

Fonte: http://www.utne.com/

As helmintíases continuam sendo doenças de alta prevalência no mundo. Sua importância no Brasil continua sendo importante e negligenciadas. Abaixo o link para algumas aulas sobre o assunto:

Esquistossomose

Outras helmintíases

Evolução das políticas de financiamento da vigilância em saúde.

A vigilância em saúde é oficialmente institucionalizada no Brasil em 1975 por meio de um decreto presidencial que foi regulamentado no ano seguinte. Nesse momento, as ações eram fortemente centralizadas no Ministério da Saúde e executadas por meio de programas verticais inspirados na bem sucedida Campanha de Erradicação da Varíola. O avanço institucional mas significativo ocorre com a promulgação do SUS, a partir daí novos mecanismos de financiamento foram instituídos para dar conta do processo de descentralização.
Abaixo o link para a aula no Prezi:

Institucionalização da VS - processo de financiamento

Evolução Histórica da Vigilância em Saúde

A vigilância em saúde passou por diversas transformações conceituais e operacionais no decorrer dos séculos, particularmente nas últimas décadas. O Brasil acabou adotando, com um atraso significativo, as transformações mundiais. As mudanças institucionais permitiram a integração, ou pelos menos a intenção, de se integrar as atividades da vigilância com as da atenção à saúde.
Abaixo o link para aula no Prezi:

Aula de Evolução Histórica da Vigilância em Saúde - Prezi.

Aula sobre Febre de Chikungunya

Aedes aegypti (fonte: www.vectorbase.org/sites/default/files/ftp/a_aegypti_0.png)

A Febre de Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya, da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. É transmitida pelo mesmo vetor da dengue (Aedes aegypti) e causa quadro febril com fortes dores articulares e que em alguns casos pode cronificar.

A doença chegou ao Brasil no mês de setembro de 2014 após ter sido detectada pela primeira vez em dezembro de 2013 numa ilha das antilhas francesas. A evolução da epidemia vem sendo rápida e cerca de 30 a 40 % da população estão apresentando as manifestações clínicas.

Abaixo, o link para a aula sobre Chikungunya no Prezi e a vídeo aula no youtube.

Aula Chikungunya - Prezi

Estudos Analíticos

Os estudos analíticos são delineamentos cujo objetivo é se realizar comparação entre um grupo  de interesse (exposto ou doente) e um grupo de comparação (controle ou não expostos). Podem testar hipóteses geradas a partir dos estudos descritivos e com isso contribuem para a definição de determinantes de saúde e doença.

Por enquanto não há video aula (em elaboração), mas segue abaixo o link para a aula em Power Point, esclarece-se que nesta aula tratamos dos estudos observacionais de coorte e caso-controle. Nestes, o pesquisador não aloca a exposição.

Estudos Analíticos - Power Point