Vídeo aula - Determinismo em Epidemiologia

Acabei de terminar de postar essa vídeo aula, nela eu trago alguns conceitos de como se definem os determinantes em saúde utilizando-se o instrumental epidemiológico.

Nova recomendação para a vacina da febre amarela

Foi lançada recentemente uma nova orientação acerca da quantidade de doses da vacina de febre amarela considerada suficiente para imunizar o indivíduo. De acordo com a OMS, agora é suficiente se tomar somente uma dose da vacina. Portanto, a recomendação de se tomar indefinidamente a vacina em intervalos de 10 anos foi retirada. Abaixo o link com as recomendações completas:

Recomendações - Febre Amarela - SVS - Brasil

Novo antibiótico abre caminho para novas descobertas

                                       Figura: Estrutura de uma parede celular bacteriana. 

Antibióticos são substâncias naturais produzidas por seres vivos que têm ação lítica ou na inibição do crescimento de outros microrganismos. Representam a principal arma na luta contra as infecções em seres humanos. A totalidade dessas substâncias foram obtidas a partir de microrganismos cultiváveis do solo, posteriormente aperfeiçoadas em substâncias semissintéticas. O problema é que nos últimos anos parece que essa fonte o que se agrava com a facilidade de geração de resistência aos compostos existentes por parte de grande número de microrganismos de importância médica (ler aqui). 

A Nature publicou nesse mês a descoberta de um novo composto, a teixobactina, obtido a partir de bactérias presentes no ambiente até o momento de difícil cultivo ou consideradas não cultiváveis. A atividade desse composto reside na ligação e inativação de um precursor do peptidglicano (lipídeo I) e do ácido teicoico (lípideo II), portanto agindo na formação da parede celular. Já se mostrou ativo contra cepas de S. aures e M.tuberculosis sem qualquer indício de mecanismos de resistência naturais. 

Infelizmente, a substância ainda está em fase de testes em animais e ainda não há garantias que vá ser usado um dia em seres humanos. Já que se trata de uma nova droga, ainda é desconhecido se o seu uso é seguro em humanos. A boa notícia é que se abre uma nova linha de substâncias feitas a partir de novas técnicas de cultivo de bactérias. Há um futuro promissor.

Artigo da Nature

Raiva - uma doença sob vigilância.

No último número da RMSBr (link), publiquei um artigo com meus alunos da disciplina de vigilância em saúde da UnB. O artigo é intitulado Análise dos acidentes por animais com potencial de transmissão para raiva no município de Caçapava do Sul, Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

Segue o resumo:

Os animais podem estar relacionados à transmissão de diversas zoonoses, sendo a
raiva a de maior importância epidemiológica, por apresentar cerca de 100% de letalidade. Objetivo:
Descrever o perfil dos acidentes por animais com potencial de transmissão para raiva no município
de Caçapava do Sul. Métodos: Os dados foram coletados do Sistema Nacional de Agravos de
Notificação, no período de 2007 a 2013. Resultados: Na série histórica analisada, foram notificados
785 acidentes por animais com potencial de transmissão para raiva. O estudo demonstrou que a
espécie animal agressora predominante foi a canina, com 87% dos casos notificados, seguida de
felina com 12%. Verificou-se que em 83,31% dos casos a zona de residência foi a urbana. Os tipos
de acidentes mais presentes foram as mordeduras 93,63% seguido de lambeduras (4,84%), e a
região do corpo mais acometida foram os membros inferiores 43,05%. Quanto ao perfil dos
acidentados, 50,9% dos atendidos foram do sexo masculino e a faixa etária predominante entre os
pacientes foi a de 05 a 14 anos. A observação do animal por um período de 10 dias foi a conduta
preponderante e ocorreu em 79,49% dos atendimentos. Conclusão: Os acidentes com potencial de
transmissão da doença não podem ser ignorados pelo poder público, pois podem refletir diversos
problemas relacionados à saúde da população. Atividades educativas podem ter um papel
importante nesse contexto para influenciar uma conduta responsável no convívio da população com
os animais.

Um dos aspectos importantes a serem levantados é sobre a vigilância da raiva, o Brasil segue os mesmos protocolos há mais de 40 anos. Apesar de ser uma doença de elevada letalidade (100 %), os casos no Brasil são raros. O custo da manutenção de um sistema de vigilância dever ser avaliado periodicamente. As decisões deveriam atender as necessidades de forma regional, se o agravo não for importante em determinada região, a vigilância específica deveria ser descontinuada. O Brasil ainda adota uma lista nacional, podendo haver desperdício de  recursos para vigilância de doenças sem importância. São questões para reflexão.

Novo número da Revista de Medicina e Saúde de Brasília

Lançamos agora há pouco o novo número da RMSBr, abaixo o TOC e o Link:

RMSBr:

Editorial:
Perspectivas Globais na Educação Médica
Fábia Aparecida Carvalho Lassance

Relato de Caso
Espessamento da Haste Hipofisária: relato de caso
Maria Clara de Lima Aguiar Leite, Anna Carla de Queiros Ribeiro, Luciana Rodrigues Queiroz de Souza, Gleim Dias de Souza

Artigo de revisão
Comparação da evolução das diretrizes de hipertensão norte-americanas nos últimos 17 anos.
Felipe Rocha Silva, Ludmila Borges Eckestein Canabrava, Bruna Evellyn de Lima Alves, Henrique Freitas Araújo, Osvaldo Sampaio Netto
História da Anatomia na Universidade Federal de Pernambuco
Fernando Augusto Pacífico, Alexsandre Bezerra Cavalcante, Gilberto Cunha de Sousa Filho
O Louco Infrator
Carolina Oliveira Paranaguá de Castro, Gabriela Campos Melo, Amanda Almeida Albuquerque, Fernanda Lautenschlager de Aragão, Ulysses Rodrigues de Castro
Efeitos deletérios e teratogênicos da exposição ao mercúrio - revisão da literatura
Talyta de Matos Cano
Carcinoma da ampola de Vater: uma breve revisão dos ampulomas
Gabriela Campos Melo, Carolina Oliveira Paranguá de Castro, Jéssica Rejane Moreira Guilherme, Marcelo Ribeiro Artiaga

Artigo especial
Como e por que estudar a qualidade de vida dos estudantes de medicina
Tânia Torres Rosa, Camila Dias Rodrigues, Greice de Campos Oliveira, Marcus Vinícius Silva Ferreira, Osvaldo Sampaio Netto

Manifestações atípicas de Chikungunya

A febre de Chikungunya cursa na maior parte dos casos com artralgia de forte intensidade e incapacitante de caráter auto-limitado. Todavia, é importante salientar que são descritas na literatura manifestações mais raras que podem cursar com ou sem as manifestações articulares. As formas mais graves da doença foram relacionadas à crianças, idosos (acima de 65 anos), pacientes com comorbidades e alcoolistas. A situação das gestantes já foi descrita em outro post (aqui: Gestação e CHIK). Abaixo são descritas essas manifestações:
1)Manifestações neurológicas: são relatados casos de meningoencefalite, mielopatia e neuropatia. Em uma série de casos realizado na epidemia da ilha de Reunion foram relatados os seguintes achados em ordem de frequencia: encefalite (69, 11%), meningoencefalite (15, 2%), crises convulsivas (12, 2%), Síndrome de Guillain-Barre  (4,1%), Síndrome cerebelar (3, < 1%) infarto (2, < 1%) e mielomeningoencefalite (1, < 1%). Lembrando que as crianças são grupo de risco para essas manifestações.
2)Manifestações cardiovasculares: Insuficiência cardíaca, arritmias, miocardite, hipotensão, infarto ou isquemia miocárdica.
3)Manifestações Cutâneas: bulose, descamação, pigmentação.
4)Manifestações Renais: insuficiência renal e nefrite.
5)Manifestações oculares: Neurite óptica, iridociclite, retinite e episclerite.
6)Miscelânia: pneumonia, hepatite, insuficiência respiratória, SIADH, pancreatite.

Deve-se, portanto, ter em mente que o Chikungunya é uma doença que tem o potencial de evoluir para formas graves que necessitam de atenção médica intensiva.

Chikungunya - 1 milhão de casos

De acordo com a Organização Pan-americana de Saúde, o CHIK alcançou a cifra de 1 milhão de casos notificados nas Américas. Após 1 ano da detecção do primeiro caso em dezembro de 2013 em uma ilha do caribe francês, a doença disseminou-se por praticamente todo o continente alcançando rapidamente 1,011,548 casos.
A República Dominicana é o local mais afetado, contabilizando cerca da metade dos casos. O Brasil tem até o momento cerca de 2000 casos notificados. Os estados afetados até o momento são Amapá, Bahia, Mato Grosso do Sul e Minas Gerais.

Relatório da OPAS Chikungunya até Dezembro de 2014.

Chikungunya e gravidez - uma combinação problemática - Chikungunya and pregnancy - a problematic combination

O CHIK é uma doença considerada de baixa letalidade, apresentando-se como doença epidêmica que acomete grande número de indivíduos em curto intervalo de tempo. O principal problema é justamente esse, grande número de pessoas acometidas na população (variando em torno de 30 a 70% nos relatos da literatura) causando incapacidade física devido às fortes dores articulares. Todavia, uma questão preocupa no acompanhamento clínico dessa arbovirose, a sua associação com a gravidez tem o potencial de causar casos graves de infecção neonatal em decorrência da transmissão vertical que ocorre no momento em que mães virêmicas entram em trabalho de parto.

A transmissão vertical ocorre no momento do parto de mães com viremia, deve-se ficar atento para os casos de mães assintomáticas. As manifestações neonatais ocorrem em praticamente todos os recém- nascidos em torno do 4o. a 7o. dia de nascimento. A maior parte dos RN (60%) apresenta a forma não complicada semelhante ao CHIK clássico com dores articulares e exantema (inicialmente ocorre eritrodermia que evolui para descamação em palmas e solas e descoloração acastanhada em membros). A forma complicada envolve manifestações hemorrágicas, neurológicas (encefalite) ou cardíacas (alterações do ritmo até insuficiência cardíaca). Alterações hematológicas mais comuns incluem trombocitopenia (discreta a intensa dependendo da gravidade), linfopenia e aumento de transaminases. A maior parte dos RN apresentam LCR positivo para CHIKV (mesmo as formas não complicadas). Todos os RNs devem ser tratados em unidades de terapia intensiva, os quadros graves podem necessitar de entubação e uso de medicações inotrópicas, além de cuidado nutricional. O uso de analgésicos deve ser instituído para alívio da dor que atrapalha a nutrição da criança. O prognóstico depende do acesso às unidades de terapia intensiva.

A doença neonatal causada pelo CHIKV deve ser diferenciada de outras infecções comuns do período neonatal como infecções bacterianas e as causadas por outros vírus. O forma de parto não influencia na transmissão, seria interessante se evitar o parto em gestantes febris com suspeita diagnóstica de CHIK, todavia isso pode ser inviável.

English Version:

CHIK is considered a low case fatality disease, presenting as an epidemic disease that affects large numbers of individuals in a short period of time. The main problem is precisely this, a large number of people affected in the population (varying from 30 to 70% in the literature reports) causing physical incapacity due to the strong articular pains. However, one issue concerns the clinical follow-up of this arbovirus, its association with pregnancy has the potential to cause severe cases of neonatal infection as a result of the vertical transmission that occurs when viremic mothers go into labor.

Vertical transmission occurs at the time of delivery of mothers with viremia; care should be taken in cases of asymptomatic mothers. Neonatal manifestations occur in virtually all newborns around the 4th century. to 7o. birthday. The majority of newborns (60%) present the uncomplicated form similar to classic CHIK with joint pain and rash (initially occurs erythroderma that develops to palmate and solitary desquamation and brown discoloration in limbs). The complicated form involves hemorrhagic, neurological (encephalitis) or cardiac manifestations (changes from rhythm to heart failure). More common hematological changes include thrombocytopenia (mild to severe depending on severity), lymphopenia, and increased transaminases. The majority of newborns present CSF positive for CHIKV (even uncomplicated forms). All New Borns should be treated in intensive care units; severe conditions may require intubation and use of inotropic medications, as well as nutritional care. The use of analgesics should be instituted for pain relief that disrupts the child's nutrition. The prognosis depends on access to intensive care units.

Neonatal disease caused by CHIKV should be differentiated from other common infections of the neonatal period such as bacterial infections and those caused by other viruses. The form of delivery does not influence the transmission; it would be interesting to avoid delivery in febrile pregnant women with a suspected CHIK diagnosis. However, this may be impracticable.

Uso dos antimicrobianos - problema de saúde pública?

Durante o meu curso de medicina eu sempre gostei de doenças infecciosas e especialmente de antimicrobianos, li muito sobre o assunto e resolvi fazer um trabalho no hospital em que estudava na época. Queria investigar se o uso do antimicrobianos por parte dos médicos era adequado em relação à indicação, dose e tempo de tratamento. Fui nas prescrições e me assustei, mais de 90 % das prescrições apresentavam algum problema, obviamente fui muito desestimulado pelos meus docentes quando quis apresentar o trabalho no congresso da faculdade. Isso foi em 1997.
Atualmente diversos trabalhos vem sendo publicados com o mesmo objetivo, avaliar o uso de antimicrobianos por médicos. Essa preocupação se deve ao fenômeno da resistência antimicrobiana que já nos coloca na era pós-antimicrobiana, em que infecções por bactérias resistentes já são intratáveis.
Começa-se a discutir a necessidade de se fornecer uma "licença " para médicos prescreverem antimicrobianos com duração de 2 anos e que pode ser perdida caso se cometa alguma heresia na prescrição dessas drogas.

Seguem os links com algumas dessas discussões:

1-Prescrição de antimicrobianos
2 - Licença para prescrever

Novas vacinas para Chikungunya

Voltando ao CHIK, a evolução da doença tem sido inclemente na América Latina, vários países já noticiaram o descontrole da transmissão. O custo dessa epidemia ainda está longe de ser calculado, todavia a epidemia na ilha de a Reunion, no oceano índico, teve um custo estimado de 46 milhões de euros. Notem que se trata de uma ilha com 700.000 habitantes. Qual o impacto que essa doença poderá causar em um país como o Brasil que conta com 200 milhões de almas?
Portanto, uma vacina para o CHIK poderia ser um bom negócio para países com alta suscetibilidade e com grande  população. Infelizmente ainda não se está muito perto de alcançar esse objetivo, há vacinas na fase II e fase I, que até demonstraram boa reposta imunogênica e efeitos toleráveis. O problema é que até o lançamento para o mercado de uma vacina os custos para o laboratório desenvolvedor pode chegar a mais de 500 milhões de dólares, sendo o mercado pouco atrativo e o custo elevado, temos poucas esperanças de vacinas comerciais em curto prazo.
Independentemente do custo, essa semana foi publicado um ensaio na fase I com uma vacina bem promissora. Trata-se de uma vacina constituída por partículas vírus símile ou Virus-Like Particle em inglês (VLP), essas vacinas apresentam maior facilidade de fabricação, pois não são fabricadas a partir do vírus e sim de partículas imunogênicas. Essa vacina demonstrou imungenicidade de mais de 100 % após três doses, o que é um excelente resultado. Abaixo os links para os artigos:

1-The Chikungunya Epidemic on La Réunion Island in 2005–2006: A Cost-of-Illness Study

2-Safety and tolerability of chikungunya virus-like particle vaccine in healthy adults: a phase 1 dose-escalation trial

Excelente revisão do Ebola para os clínicos

O ebola vírus pertence à família filoviridae que possui três gêneros: Marbourg, Ebola e Cuevavirus. São descritas cinco espécies de Ebola vírus: Zaire, Bundibugyo, Sudan, Reston e Floresta Taï. A espécie que vem causando a epidemia atualmente é a primeira. A doença é transmitida inicialmente de morcegos frugívoros para outros mamíferos como macacos que transmitem a doença para humanos que posteriormente mantêm a transmissão inter-humana. Apresenta elevada letalidade (em torno de 50 %) e causa febre hemorrágica após um período de 5 a 10 dias (variando de 2 a 20 dias).
A prevenção da transmissão envolve grandes esforços de saúde pública, sendo essencial a tomada de medidas rígidas de precaução (isolamento) e quarentena. Outro aspecto de interesse é a permanência do vírus no sêmen de homens convalescentes por meses, sendo recomendada a abstinência sexual durante esse período.
A revista Acta Médica Portuguesa publicou recentemente uma excelente revisão sobre ebola no seguinte link:
Revisão sobre Ebola para Clínicos

Cresce o problema da resistência bacteriana

Vários meios de comunicação têm trazido para discussão acadêmica o problema crescente da resistência antimicrobiana. Atualmente há bactérias que se tornaram totalmente resistentes às classes antimicrobianas existentes no mercado, exemplos de bactérias resistentes como Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, e espécies de enterobacter, salmonela e shigela são cada vez mais frequentes nos hospitais e ambulatórios de todo o Mundo.
O problema está fora de controle, cada vez mais são noticiados hospitais que apresentam surtos de bactérias resistentes. Apesar de todas as notícias ruins, haveria motivo para otimismo? No mundo importantes instituições como o CDC e a OMS têm priorizado ações para combate do problema, os laboratórios começam a direcionar as suas área de pesquisa para criação de novas opções terapêuticas, mesmo que de forma muito discreta, práticas de controle e vigilância do uso e de bactérias resistentes estão sendo estimuladas. Todavia, ainda há muito o que ser feito, principalmente na restrição do uso dos antimicrobianos em atividades não relacionadas à saúde, como agropecuária.
No Brasil, ações discretas por parte de agências reguladoras limitaram a venda irrestrita de antimicrobianos nos balcões das farmácias, isso ainda é pouco diante do problema que representa o surgimento de bactérias resistentes. Os médicos têm que receber formação para prescrição correta de antimicrobianos, além do aprimoramento do sistema de informação acerca das infecções microbianas, que praticamente é inexistente.
Diante de todos os problemas sanitários que o mundo vem enfrentando as últimas décadas é difícil vislumbrar um futuro promissor na área de antimicrobianos e o inicio da era pós-antimicrobiana é realidade cada vez mais concreta.

Novo Guia de Vigilância em Saúde da SVS/MS

Acabou de ser lançado o novo Guia de Vigilância em Saúde da Secretária de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Essa publicação é o principal instrumento para a vigilância em saúde, trazendo os procedimentos de funcionamento da área, as definições dos agravos sob notificação e as ações que devem ser tomadas para sua prevenção e controle. É uma leitura obrigatória para todos que estão envolvidos na área de saúde.

Abaixo o link:
Guia de Vigilância em Saúde

Novos ensaios clínicos randomizados para o ebola são anunciados

O Ebola é na atualidade a maior preocupação sanitária no mundo e a boa notícia é o inicio em dezembro de ensaios clínicos terapêuticos para a doença. Os testes serão realizados nos centros de tratamento dos Médicos sem Fronteiras no Oeste Africano e incluem o brincidofovir, um antiviral desenvolvido para tratamento de infecções por CMV e Adenovirus, o favipiravir, desenvolvido para tratamento de influenza, e o plasma de indivíduos convalescentes.
A escolha dessas opções terapêuticos se baseou na sua disponibilidade imediata para uso na epidemia, caso demonstrem ser eficazes nos ensaios.

Primeiro Caso de CHIK no México e situação epidemiológica atual

Figura - Distribuição do CHIK nas Américas semana - fonte OPAS em 16/11/2014.

O CHIK vem ampliando sua área de transmissão nas Américas de forma rápida e constante desde que foi detectado em dezembro de 2013. Hoje foi noticiado o primeiro caso autóctone no México em uma criança de 8 anos.  A presença do vetor competente e de uma população totalmente suscetível é o cenário ideal para a consolidação da transmissão.
Resta saber como se comportará a doença após o esgotamento dos suscetíveis. Se seguiremos o padrão asiático (sem o ciclo silvestre) auto limitado e dependente da migração de casos ou o africano com surtos periódicos alimentados pelo ciclo silvestre.

Ambiente urbano amplifica a multiplicação de Ae. albopictus

Em recente estudo conduzido na China e publicado na PLOS NTD, observou-se que o mosquito Ae. albopictus se multiplica melhor nos focos de ambiente urbano se comparado com os da zona rural. Além disso a sobrevida do mosquito é maior e com isso há maior densidade do vetor nas cidades.
A urbanização aumenta a capacidade de multiplicação do mosquito, a meia vida do adulta e aumenta sua densidade. Portanto a adaptação dessa espécie ao ambiente urbano amplifica a capacidade de transmissão de doenças como dengue e chikungunya. Essa observação é altamente preocupante tendo em vista a disseminação do Ae. albopictus no território brasileiro e a falência do controle vetorial, explicado em grande parte pela adaptação dos vetores ao ambiente urbano.

Link do artigo.

Chikungunya - Duas linhagens virais detectadas no Brasil

O CHIKV é um alphavirus pertencente à família Togaviradae;  possui material genético comporto po RNA de cerca de 12 Kb. O genoma codifica 4 proteínas não estruturais (nsP1 a nsP4) e quatro estruturais (E1 a E4). A partir da variação genética da proteína E1 foram definidas três linhagens virais: Oeste Africano (WA), Leste-Centro-Sul Africano (ECSA) e a Asiática (A).  Foi demonstrado em estudos de filogenética, que a linhagem ECSA é a mais antiga e foi se modificando no decorrer do tempo para as outras linhagens, estáveis do ponto de vista epidemiológico. O vírus se mantém no ambiente silvestre causando infecções inaparente em mamíferos. Desde a década de 50 são notificados surtos em ambiente rurais ou semiurbanos, principalmente associado a invasão ou atuação do homem nos ambientes silvestres com pouco impacto na saúde pública.
A grande mudança do perfil epidemiológico ocorreu com uma mutação da proteína estrutural E1 (variante A226V-CHIK) que permitiu a adaptação do vírus ao mosquito Aedes albopictus e que causou as grandes epidemias do Oceano Índico. O tipo viral que vem causando doença no Brasil e nas Américas pertence à linhagem africana, mais adaptada ao Ae. aegypti. Todavia, recentemente foi detectada a variante asiática no Brasil, ainda não se sabe se esse tipo viral possui a mutação que permite à adaptação ao Ae. albopictus e que torna o vírus 100 vezes mais infectante para o mosquito, podendo causar epidemias mais intensas. Sabe-se que não há diferenças entres os tipos virais em relação à clínica e a gravidade da doença, todos seriam semelhantes em relação à doença em seres humanos. Infelizmente vamos ter que esperar a evolução dos fatos.

Risco de falta de hemoderivados em epidemias de CHIK

Há o risco real de desabastecimento de bancos de sangue em locais que passam por epidemias de CHIK. A doação de sangue é contraindicada em pacientes com viremia e depois de 28 dias após a melhora das manifestações.

O impacto da epidemia se propaga em vários setores da área de saúde e previdência, não há como estimar o potencial das perdas que podem acontecer no Brasil.

Link para reportagem do desabastecimento de hemoderivados na Jamaica.

Cronificação da dor articular no Chikungunya

O chikungunya é uma arbovirose que se manifesta clinicamente por febre e dor articular de forte intensidade. Um dos aspectos mais preocupantes da doença é seu potencial para cronificação que se caracteriza por persistência da dor articular por mais de três meses podendo durar até vários anos (3 a 5 anos). Os pacientes geralmente reclamam de persistência ou recaída da dor nas articulações previamente acometidas, geralmente o acometimento é poliarticular e simétrico (mantendo o mesmo padrão da fase aguda/subaguda). A evolução pode ser persistente ou haver flutuação da dor, que geralmente também é incapacitante e no longo prazo causa depressão e alterações no humor.
Poucos estudos foram publicados acerca desse aspecto, mas o que se descreve é que os pacientes mais jovens tendem a melhorar mais rapidamente, enquanto os mais idosos (acima de 45 anos) têm um risco maior de apresentar persistência da dor. Outro fator que foi descrito é a existência de dor articular prévia devido à outras doenças como osteoartrose ou traumatismo. Alguns fatores como doenças pré-existentes (diabetes ou hipertensão) e maior intensidade das manifestações do CHIK na fase aguda, que poderiam ser implicados na cronificação, mas não foi provada a sua participação como fator de risco. De qualquer maneira, estudos analíticos precisam ser elaborados para melhor descrição das associações.
A doença crônica na maior parte dos casos não causa destruição articular, todavia uma pequena proporção de pacientes pode vir a evoluir com artrite erosiva muito semelhante à artrite reumatoide ou artrite psoriásica. Também é pouco frequente fenômeno de Rayanaud e alterações imunológicas como crioglobulinemia.
Exames de imagem (RNM) podem evidenciar alterações nas articulações e tendões. O tratamento proposto é com AINEs, em casos refratários pode ser necessário o uso de medicações modificadores do curso da doença (DMARDs) como metotrexato.

Ensaios Clínicos

                                          Fonte da imagem: BMJ Brasil

Os ensaios clínicos são o delineamento experimental que mais se aproxima dos estudos realizados em laboratório. Fornecem as evidências mais robustas para tomada de decisões e representam passo indispensável para a liberação de medicamentos no comércio. Abaixo um link para a aula:

Ensaios Clínicos