Origem da Quarentena - Quarantine origin

Em meados do século XIV, autoridades sanitárias da Itália, sul da França e arredores, premidos pela epidemia de peste negra, criaram um sistema de controle sanitário para combater as doenças infeciosas. Este sistema foi adaptado e e aperfeiçoado no decorrer do tempo em reposta à diferentes epidemias e até hoje continua a ser utilizado.

São descritas três grandes epidemias de peste negra, a primeira chamada de praga de Justiniano (541-542 d.C.), a segunda foi a peste negra, que acometeu a Europa no século XIV e que matou cerca de metade da população, e a terceira epidemia que se iniciou na China cerca de 1855 e se disseminou pelo mundo até o início do século XX.

A instituição de medidas de controle da peste negra no século XIV teve como origem o pavor causado pelo número de mortes e pelo caráter religioso que se instituía a ocorrência da doença, sendo esta uma consequência da ira divina. O propósito, portanto, era evitar que a doença se instalasse em regiões em que não havia casos.

As medidas de isolamento utilizadas na lepra (hanseníase) foram aplicadas com isolamento dos casos e de seus contatantes pelo tempo de duração da doença. Os mortos eram recolhidos pela janela e transportados para fora da cidade e a comida distribuída pela edilidade. A casa onde havia mortos era fumigada e os seus pertences queimados.

Para se evitar a entrada da doença em uma cidade todos os indivíduos que viessem de fora eram isolados e observados rigorosamente por determinado período de tempo de forma a garantir que não tivessem a doença. Assim surge a quarentena como método de controle de doenças infeciosas.

A primeira cidade a adotar a quarentena foi Veneza, importante porto de entrada para o comércio do oriente. Em 1348, um conselho formado por três pessoas tinha o poder de estabelecer as medidas que jugassem necessárias para impedir e conter a transmissão de doenças infeciosas. Estes oficiais estavam autorizados a isolar pessoas, navios infetados mercadorias em locais distantes e inacessíveis.

Outras cidades começaram a adotar sistema semelhante, em 1374 a cidade de Milão decretou com medidas para prevenção da entrada da peste, fazendo com que qualquer pessoa suspeita devesse permanecer 14 dias em isolamento. A cidade de Ragusa (na Ucrânia), três anos depois, implementou a quarentena por período de 30 dias.

Posteriormente, este período foi alargado para 40 dias. Acredita-se que o motivo de se estabelecer este período tenha se devido ao limite convencionado para uma condição se transformar de aguda para crónica. Outra hipótese é a importância bíblica deste período de tempo; o dilúvio durou 40 dias; Jesus passou 40 dias no deserto etc. Por este motivo, a esta prática deu-se o nome de quarentena.

English version

In the middle of the 14th century, health authorities in Italy, southern France and the surrounding area pressed by the black plague epidemic, created a system of sanitary control to fight infectious diseases. This system was adapted and improved over time in response to different epidemics and continues to be used today.

Three major epidemics of Black Death are described, the first called the Justinian Plague (541-542 AD), the second was the Black Death, which struck Europe in the 14th century and killed about half of the population, and the third epidemic which began in China around 1855 and spread throughout the world until the beginning of the 20th century.

The institution of measures to control the Black Death in the 14th century had as its origin the fear caused by the number of deaths and by the religious character that the occurrence of the disease was instituted, this being a consequence of divine wrath. The purpose, therefore, was to prevent the disease from taking hold in regions where there were no cases.

Isolation measures used in leprosy (leprosy) were applied with isolation of cases and their contacts for the duration of the disease. The dead were collected through the window and transported outside the city and food was distributed by the council. The house where there were dead people was fumigated and their belongings burned.

To prevent the disease from entering a city, all individuals who came from abroad were isolated and strictly observed for a certain period of time to ensure that they did not have the disease. Thus, quarantine appears as a method of controlling infectious diseases.

The first city to adopt quarantine was Venice, an important port of entry for commerce from the East. In 1348, a council made up of three persons had the power to establish the measures they deemed necessary to prevent and contain the transmission of infectious diseases. These officers were authorized to isolate people, ship infected goods to distant and inaccessible places.

Other cities began to adopt a similar system, in 1374 the city of Milan decreed with measures to prevent the entry of the plague, making any suspicious person remain in isolation for 14 days. The city of Ragusa (Ukraine), three years later, implemented the quarantine for a period of 30 days.

This period was later extended to 40 days. It is believed that the reason for establishing this period was due to the agreed limit for a condition to change from acute to chronic. Another hypothesis is the biblical importance of this time period; the flood lasted 40 days; Jesus spent 40 days in the desert, etc. For this reason, this practice was called quarantine.

Ensaio Clínico sobre o uso da Ivermectina nas formas leves/moderadas do COVID/Clinical trial on the use of Ivermectin in the mild / moderate forms of COVID

 Há muito discussão acerca do uso de medicações ditas profiláticas e para o tratamento precoce do covid, principalmente os casos ambulatoriais. Um dos fármacos que vem sendo utilizados para este propósito de forma "off label"  é a Ivermectina, que inclusive faz parte das orientações terapêuticas de alguns países. O motivo para este "entusiasmo" é que a ivermectina apresenta efeito contra o SARS CoV-2 in vitro.

Nesta semana, um grupo de investigadores da Colômbia, publico no JAMA um ensaio clínico randomizado duplo cego sobre o uso da ivermectina em casos leves/moderados de COVID (link para o artigo). Foram selecionados 476 pacientes com sintomas e confirmação laboratorial de forma aleatória. O desfecho primário foi o tempo de resolução dos sintomas (os sujeitos da pesquisa forram acompanhados por 21 dias). O desfecho secundário foi a escalação dos cocidadãos (evolução para hospitalização e cuidados intensivos).

A intervenção foi a ivermectina na dose de 300 ug/Kg 1 x ao dia por 5 dias e o grupo de comparação recebeu placebo.

A randomização gerou dois braços com 276 pacientes no braço da ivermectina e 200 no braço placebo. No fim do estudo (após as exclusões previstas no protocolo de estudo) foram análisados, respectivamente, 200 e 198. A comparação entre as caracetristicas de base dos dois grupos não demosntrou diferença estatística.

Os resultados foram analisados "per protocol" e não houve diferença entre os dois grupos em relação ao desfecho primário. Também não foram econtradas diferenças entre os grupos no que diz respeito aos efeitos secundários.

Os efeitos adversos também foram vigiados e 154 (77%) dos pacientes do grupo da ivermectina relataram algum efeito colateral enquanto 161 (81.3 %) do grupo placebo reportou algum efeito colateral. Não houve diferença entre os dois grupos.

O estudo teve como principal limitação a necessidade de mudança do desfecho primário (que inicialmente foi definido como piora clínica e necessidade de cuidados médicos), pois os investigadores perceberam que não haveria este tipo de evolução nos casos selecionados. Na minha opinião, esta foi uma boa estratégia e não comprometeu os resultados do estudo. Outro problema foi com o cegamento, o placebo apresentava diferenças em relação ao seu sabor quando comparado à ivermectina.

A conclusão final do Ensaio foi que a ivermectina não pode ser recomendada como tratamento de formas leves a moderadas do COVID. Apesar de bem conduzido e com análise também bem feita, deve-se ainda ser confirmado por outros ensaios até se excluir completamente a utilidade da ivermectina neste contexto. O uso da ivermectina deve se limitar à realização de ensaios clínicos.

English Version:

There is much discussion about using so-called prophylactic medications and the early treatment of covid, especially in outpatient cases. One of the drugs used for this purpose in an "off label" way is Ivermectin, which is even part of some countries' therapeutic guidelines. The reason for this "enthusiasm" is that ivermectin has an effect against SARS CoV-2 in vitro.

This week, a group of researchers from Colombia published in JAMA a randomized, double-blind clinical trial on ivermectin's use in mild / moderate cases of COVID. 476 patients with symptoms and laboratory confirmation were selected at random. The primary outcome was the time taken to resolve the symptoms (the research subjects were followed up for 21 days). The secondary outcome was the escalation of citizens (evolution to hospitalization and intensive care).

The intervention was ivermectin at a dose of 300 ug / kg 1 x daily for 5 days and the comparison group received a placebo.

Randomization generated two arms with 276 patients in the ivermectin arm and 200 in the placebo arm. At the end of the study (after the exclusions provided for in the study protocol), 200 and 198 were analyzed, respectively.

The results were analyzed "per protocol" and there was no difference between the two groups regarding the primary outcome. There were also no differences between the groups concerning side effects.

Adverse effects were also observed, and 154 (77%) of the ivermectin group reported some side effects while 161 (81.3%) in the placebo group reported some side effects. There was no difference between the two groups.

The study's main limitation was the need to change the primary outcome (which was initially defined as clinical worsening and the need for medical care), as the researchers realized that there would be no such evolution in the selected cases. In my opinion, this was a good strategy and did not compromise the results of the study. Another problem was with blinding, the placebo showed differences in taste when compared to ivermectin.

The trial's final conclusion was that ivermectin cannot be recommended as a treatment for mild to moderate forms of COVID. Although well conducted and with analysis also well done, it must be confirmed by other tests until the usefulness of ivermectin in this context is completely excluded. The use of ivermectin should be limited to conducting clinical trials.