Zika vírus no Brasil - qual situação atual?

Mapa do Promed com os casos de Zika no Brasil no último mês.

Como estou no Brasil para uma viagem para visitar a família, estou preocupado com a transmissão do Zika. O Rio de Janeiro já contabiliza informalmente muitos casos, o sistema facebook de vigilância já informou-me que vários conhecidos já tiveram a doença e quando cheguei aqui no Rio de Janeiro eu fiz o diagnóstico da minha própria mãe, portanto a situação está em plena ascensão da curva epidêmica. O detalhe é que estamos em pleno inverno no hemisfério sul, as temperaturas caíram, mas o mosquito continua a fazer seu trabalho.
O ZIKV foi descoberto na década de 40 em uma floresta de Uganda, chamada Zika. O isolamento do vírus se deu de forma inesperada, pois estava-se fazendo pesquisas para a febre amarela com macacos sentinela presos nas copas das árvores. Desde então a doença disseminou-se pela África e pela Ásia. Em 2007 foi detectado um grande surto nas Ilhas do Oceano Pacífico. Neste ano isolou-se a doença no Brasil.
De acordo com fontes informais, só na Bahia já foram detectados mais de 20.000 casos suspeitos em mais de 160 municípios. Felizmente a doença é benigna, mas pode atrapalhar o diagnóstico com a dengue e tem sido associada ao aumento de casos de Síndrome de Guillain Barré. Outro problema também é na dificuldade de diagnóstico, ainda não há um kit comercial disponível.
Os casos que tenho notícia se caracterizam por febre baixa, prostração que evoluiu para exantema maculopapular em face que progride para o resto do corpo, inclusive palmas e solas. Duas características importantes é que o exantema é pruriginoso e a presença de conjuntivite intensa e sem pus.

Breve Revisão acerca da doença por Zika Virus

Distribuição do Zika vírus .

O Zika Virus é um flavivírus  relacionado à Febre Amarela e o Dengue e transmitido por vetores artrópodes (arbovirose). Foi isolado pela primeira vez na Uganda, na floresta de Zika em 1947.    É endêmica no leste e oste da África já tendo sio detectado em surtos no Sudeste Asiático, Micronésia e Oceania. Foi reportado pela primeira vez nas Américas em 2014 na Ilha de Páscoa (território Chileno no Oceano Pacífico) provavelmente relacionado ao surto na Micronésia. Em 2015, casos foram confirmados na Região Sudeste e Nordeste do Brasil.
O vírus é transmitido por mosquitos do gênero Aedes sp. Até o momento não foram descritos reservatórios animais do vírus. Clinicamente é caracterizada por febre de inicio agudo acompanhada de cefaleia discreta, no segundo dia da doença surge exantema maculopapular acometendo face, troncos, membros, palmas e solas. A febre cede um dia ou dois após o aparecimento do exantema, que persiste por mais alguns dias. São relatadas dores articulares discretas e dor lombar. Outras manifestações inespecíficas como anorexia, náuseas e vômitos podem ocorrer.É relatado também em alguns casos conjuntivite.
O diagnóstico diferencial se faz principalmente com dengue, chikungunya e outras doenças febris agudas como malária, leptospirose. Deve-se pensar também em doenças como artrite reativa e farmacodermia.
O diagnóstico pode ser realizado por meio de PCR até 11 dias de evolução da doença. Anticorpos IgM podem ser detectados a partir do terceiro dia de doença. Anticorpos IgG devem ser investigados no soro agudo e convalescente (sorologia pareada).
Não existe vacina e nem drogas antivirais específicas, o tratamento é sintomático com analgésicos e antitérmicos. Deve-se evitar o uso de aspirina (salicilatos), nomeadamente em territórios com circulação concomitante do vírus da dengue pela possibilidade de agravar o quadro em pacientes com essa doença. Até o momento não foi relatado nenhum óbito pela doença.
Medidas de Saúde Pública devem visar medidas contra o vetor, tanto coletivas quanto individuais. Nos locais em que o vírus ainda não esteja totalmente estabelecido, deve-se isolar os indivíduos infectados e evitar que eles tenham contacto com o vetor.
Ainda são desconhecidos vários aspectos da epidemiologia do Zika virus. Novos estudos com intuito de se investigar a dinâmica de transmissão da vírus poderão auxiliar na definição de fatores que possam contribuir para a formação de endemia nas regiões recentemente acometidas. Até lá, as medidas de controle vetorial devem ser intensificadas e muito cuidado deve-se ter em relação ao manejo do paciente, nomeadamente para se evitar o aumento dos casos de óbitos ocasionados pela dengue em decorrência de diagnósticos equivocados.

MERS-CoV: doença emergente com alta letalidade

Figura - Países acometidos pelo MERS-CoV

A Síndrome Respiratória do Oriente Médio (Middle East Respiratory Syndrome - MERS) é uma doença viral que evolui para quadro respiratório grave. Em 2012 eu já havia alertado sobre o surgimento desta doença e o seu potencial de disseminação de maneira global (aqui).  Essa semana o CDC lançou vários alertas sanitários sobre a doença de forma a prevenir as autoridades de fronteira sobre pacientes originários de países do oriente médio (Arábia Saudita,  Emirados Árabes, Qatar, Omã, Jordânia, Kuwait, Yemen, Líbano, Irão).
A transmissão do vírus, um coronavírus, se dá por meio de gotículas respiratórias e contato íntimo com pessoas infectadas. A doença é considerada uma zoonose e a fonte são camelos (dromedário). Até o momento, todos os casos autóctones ocorreram em países da península arábica (listados acima). Casos importados já foram detectados em países da Europa e dos EUA.
O vírus tem predilecção por receptores DPP4 presentes abundantemente em células do pulmão (alvéolos e brônquios), alguns órgãos hematopoéticos, rins, intestino e fígado. O que explica a capacidade de disseminação do vírus pelo organismo.
O quadro clínico caracteriza-se por início de febre acompanhada de tosse, e dispneia após um período de incubação de 5 a 12 dias. A doença evolui para insuficiência respiratória e insuficiência múltipla de órgãos. Cerca de 3 a 4 em 10 indivíduos com o quadro grave falece, a maioria apresenta algum tipo de comorbidade. A doença também pode se manifestar com sintomas respiratórios leves.
Ainda não há vacinas e nem tratamento específico, portanto as medidas de detecção precoce de casos e de isolamento devem ser implementadas pelas vigilâncias de todos os países com especial atenção às pessoas oriundas das áreas com transmissão activa da doença.

Actualização:
Até Dezembro de 2019 foram notificados 2499 casos com 858 mortes. A boa notícia é que a vacina para esta infecção já foi desenvolvida e se mostrou promissora em ensaio clínico. Conclusão do estudo (link abaixo):

" The GLS-5300 MERS coronavirus vaccine was well tolerated with no vaccine-associated serious adverse events. Immune responses were dose-independent, detected in more than 85% of participants after two vaccinations, and durable through 1 year of follow-up. The data support further development of the GLS-5300 vaccine, including additional studies to test the efficacy of GLS-5300 in a region endemic for MERS coronavirus."

Ainda não há vacina disponível para o MERS-CoV no mercado e a doença continua em actividade, já tendo sido detectada em 27 países. A maiorida dos casos continua na Arábia Saudita.

Links úteis:

Link do CDC

Página do MERS-CoV na OMS

Ensaio clínico da vacina - Lancet

Plasmódio knowlesi é reponsável por 66% dos casos de Malária na Malásia

Figura - Macaca fascicularis ou macaco-cinomolgo, macaco do Sudeste Asiático associado com os casos da doença.

Em 1965 o primeiro caso de infeção por Plasmodium knowlesi foi detectado em um americano que a contraiu durante uma passagem por florestas da Malásia. Este parasito é encontrado naturalmente infectando primatas no sudeste asiático, a infecção humana adquirida naturalmente era considerada rara. Em 2004 um grande surto em seres humanos foi detectado em Sarawak, Bornéu Malasiano, desde então o P. knowlesi é considerado a quinta espécie de plasmódio parasita de homens. Atualmente, o governo da Malásia afirmou que dos 3923 casos detectados em 2014, 66 % foram causados pelo P. knowlesi, ou seja, a maioria dos casos.
Há mais de 150 espécies de parasitos causadores de malária, a maioria é espécie específico e somente quatro eram associados à casos humanos. O P. malarie é o parasito mais difícil de se encontrar causando doença em humanos, todavia vinha sendo frequentemente sendo detectado em pacientes da Malásia causando formas graves de malária. Por meio de técnicas de PCR, foi constatado que se tratava na realidade de P.knowlesi, indistinguível do malarie por meio de microscopia.
A principal preocupação é que o agente se adapte ao ser humano e que se espalhe por outras áreas endêmicas da doença, o que é mais preocupante é que está associada à formas graves de malária. |Ainda há muitas dúvidas, as teorias para esta adaptação envolvem à mudanças do comportamento do vetor (Anopheles leucosphyrus), que passou a preferir o repasto sanguíneo em seres humanos em decorrência do desflorestamento e mudança de habitat de macacos, anteriormente os alvos preferenciais dos mosquitos.

Resistência aos derivados da artemisina - P. falciparum

A malária é uma das doenças que mais causam mortes no mundo, o objetivo é diminuir a mortalidade e os consequentes impactos na sociedade. Nos últimos 15 anos houve um grande avanço neste objetivo com a redução de 42 % dos óbitos. Atualmente a a terapia combinada com esquemas contendo derivados da artemisina é a principal estratégia para o tratamento da malária por P. falciparum em decorrência da resistência deste parasito à outros fármacos.
A detecção precoce e o tratamento correto são essenciais para evitar a resistência, apesar dos esforços continua a ser um problema, principalmente no Sudeste Asiático, onde vem sendo observado o surgimento de perfis de resistência que posteriormente se disseminam para outras regiões. Diante disso, é importante acompanhar "as novidades" que ocorrem nesta região.
Recentemente, um artigo publicado no Lancet Infect Dis, traz a observação de resistência clínica associada à um gene no P, falciparum a combinação de Dihidroartemisina- Piperaquina no Camboja. Uma coorte demonstrou que esta combinação (ACT - artemisine combination therapy) se mostrou com um risco de 5.4 maior de falência e se associava a uma tripla mutação.
Do ponto de vista sanitário, essa resistência é extremamente preocupante, já que esta combinação é uma das poucas que se mostram efetivas na região. Outras alternativas incluem a combinação de três drogas, mais caras e com maior incidência de efeitos colaterais. As únicas medidas que podem retardar o aparecimento de resistência incluem o uso correto do medicamente, diagnóstico precoce, o controle vetorial e a melhoria das condições sanitárias.

Link para o artigo - aqui